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Manifestaciones Clínicas del Delirium (Manifestações Clínicas de Delirium)




Carmenza Ricardo Ramírez

Psiquiatra

Universidad Pontificia Bolivariana, sede Medellín, Colombia


Puntos clave


El inicio de delirium es, generalmente, agudo, su curso es fluctuante y se caracteriza por alteraciones cognitivas, del curso del pensamiento y del ciclo sueño-vigilia. Su diagnóstico es básicamente clínico.


Las características clínicas varían según el momento del desarrollo del niño y del ciclo vital. Es más frecuente en los extremos de la vida.


Según la motricidad, el delirium se clasifica en: hipoactivo, hiperactivo, mixto.


Introducción


La investigación del delirium en adultos es extensa y describe claramente la clínica y los factores de riesgo para su desarrollo. En la población pediátrica en cambio, es un área creciente de la investigación, ha sido más complicado por las dificultades en la operacionalización del delirium en niños y la falta previa de herramientas o instrumentos confiables de evaluación.

Casi un tercio de los pacientes ingresados en cuidados intensivos desarrolla delirium, estos pacientes están en mayor riesgo de morir durante el ingreso, de estancias hospitalarias prolongadas, mayor tiempo en ventilación mecánica y deterioro cognitivo después del alta [1].

El delirium es un diagnóstico médico y no simplemente una constelación de síntomas no solamente es el dolor no tratado, la sobre-sedación, la deprivación de sueño o la abstinencia (estos pueden contribuir al desarrollo del delirium), sino un síndrome que es la vía final común de muchos factores. Representa una lesión cerebral aguda no traumática y debe reconocerse como tal para hacer un tratamiento y prevención adecuados [2].


El riesgo de delirium es alto en pacientes hospitalizados [1]:

• Los extremadamente jóvenes y viejos;

• Quienes tienen disfunción cognitiva preexistente;

• Personas con enfermedades terminales;

• Pacientes sometidos a cirugía mayor;

• Pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos.


Los factores de riesgo se relacionan con: el paciente, el tratamiento y el medio ambiente:

• Niños: menores de dos años y retardo del desarrollo;

• Ancianos: con demencia o compromiso cognitivo preexistente, compromiso sensorial, antecedentes de delirium, depresión, abuso de alcohol, historia de enfermedad cerebrovascular o isquemia transitoria.


Los factores precipitantes del delirium son:

• Severidad de la enfermedad;

• Coma previo;

• Pobre manejo del dolor;

• Alteraciones del sueño;

• Factores iatrogénicos (ventilación mecánica, inmovilización física, estado de sedación y retirada de la sedación, particularmente la administración de benzodiacepinas) [3,4];

• Condiciones del cuidado crítico: aislamiento social, movilidad reducida, ambiente extraño, ruido excesivo, poca estimulación sensorial y falta de variación diurna [5].


Criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5 por sus siglas en inglés) [6]:


A. Alteración de la atención (ejemplo, capacidad disminuida para dirigir, centrar, mantener o desviar la atención) y de la capacidad de conocimiento del entorno.

B. La alteración aparece en poco tiempo (en horas o en pocos días), hay un cambio respecto a la atención y conciencia iniciales y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del día.

C. Una alteración cognitiva adicional (ejemplo, déficit de memoria, orientación, lenguaje, capacidad visoespacial o percepción).

D. Las alteraciones en los criterios A y C no se explican mejor por otra alteración neurocognitiva preexistente, establecida o en curso, ni se presentan en el contexto de un nivel de estimulación extremadamente reducido, como el coma.

E. En la anamnesis, el examen físico o los análisis clínicos se obtienen evidencias de que la alteración es un efecto fisiológico directo de otra enfermedad médica, una intoxicación o una abstinencia por una sustancia (ejemplo, debida a uso de drogas o medicamentos), una exposición a una toxina o se debe a múltiples etiologías.

Tomado de: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5).

La alteración de la atención es la principal característica de los criterios diagnósticos, pero hay que tener en cuenta tres dominios clínicos[7]:


1. Dominio cognitivo, comprende:

Atención-concentración

Memoria a largo y corto plazo

Orientación

Capacidad visoespacial

2. Dominio del pensamiento de orden superior:

Curso del pensamiento

Lenguaje

Función ejecutiva

3. Dominio circadiano:

Actividad motora

Ciclo sueño-vigilia

4. Síntomas accesorios psicóticos:

Suspicacia-delirios

Ilusiones-alucinaciones

5. Síntomas accesorios afectivos:

Labilidad afectiva

Irritabilidad

Incongruencia afectiva


Según la motricidad, el delirium se puede clasificar así [8,9]:

Hipoactivo: caracterizado por apatía, falta de respuesta y aislamiento. Su prevalencia es de 43.5%, se estima que hay un subreporte por la dificultad diagnóstica por lo que es necesario mantener un alto índice de sospecha clínica. En esta presentación los niveles de dopamina son bajos o normales y hay una desregulación colinérgica importante.

Tanto en niños como en ancianos, la característica clínica es similar.


Hiperactivo: caracterizado por inquietud, agitación y labilidad emocional, mayor riesgo de extubación y de auto infligirse daño. Por esto se utilizan altas dosis de sedantes y narcóticos para disminuir los síntomas, lo que puede enmascarar el delirium y empeorar la respuesta clínica en los pacientes. Tiene una prevalencia entre 1.6% a 35% y es más fácilmente reconocido. En esta presentación hay un alto estado dopaminérgico, que desencadena la agitación y la agresión, similar a los síntomas positivos de la esquizofrenia [8,10].


En adultos y ancianos, durante el delirium se presentan alucinaciones vívidas, delirios, alteraciones en el lenguaje y agitación, con obnubilación de la conciencia, compromiso de memoria y desorientación, lo cual no ocurre en los trastornos psicóticos.

En el delirium, los delirios son pobremente organizados y de inicio abrupto y las alucinaciones son predominantemente visuales o táctiles más que auditivas, mientras estas últimas son típicas de la esquizofrenia [11].


En los niños, el delirium temprano puede estar asociado con signos neuropsiquiátricos sutiles, incluye inatención, acciones sin propósito, inquietud, irritabilidad y los niños están inconsolables. Las alucinaciones ocurren en 40% de pacientes pediátricos, las táctiles son más comunes que las olfatorias y gustativas [6].


Mixto: con características de ambos tipos, se presenta en el 54.1%.


Emergente: presente en el 42.5% de los pacientes que pasan de la anestesia o de una sedación al estado de vigilia. Los síntomas son, alucinaciones, ideas delirantes, confusión, inquietud psicomotora hasta agitación extrema y actividad física involuntaria [8].


Tener en cuenta que el diagnóstico del delirium es clínico y que los pacientes no están en condiciones de dar la información, por lo que es importante la observación de su conducta, la información de los cuidadores, los acompañantes y la historia clínica previa [12].


Similitudes y diferencias entre niños y adultos


Los signos y síntomas del delirium son similares a través del ciclo vital, especialmente en cuanto se refiere al estado de alerta, la apatía, la ansiedad, la desorientación y las alucinaciones. Aunque ciertas características son más frecuentes en niños, como el inicio más agudo, menor fluctuación en el curso, mayor irritabilidad y agitación, pero menor compromiso del sueño-vigilia y de la confusión. En los niños hay mayor severidad de los delirios, las alteraciones sensoperceptivas, la labilidad afectiva y el humor depresivo. Mientras que el compromiso del lenguaje y el déficit de memoria son menores en esta población y mayor en los adultos.

Las conductas regresivas del desarrollo con pérdidas transitorias de las habilidades adquiridas, la inhabilidad del cuidador para consolar al niño, el reducido contacto ocular y otros cambios en la interacción entre padre y niño, son características únicas del delirium en niños y adolescentes [13,14].

El delirium en adultos y población geriátrica se diferencia solo en la severidad de los síntomas cognitivos y es más grave en la población de más edad [13,14].


Diagnósticos diferenciales

Niños:

• Depresión: puede confundirse por el trastorno del sueño, cambios en el nivel de la actividad, y compromiso cognitivo, irritabilidad o apatía, que pueden presentarse en ambos diagnósticos.

• Trastorno de adaptación: la agitación puede sugerir trastorno de adaptación, pero la confusión y el curso fluctuante indican delirium.

Omitir el diagnóstico de delirium y confundirlo con depresión o una alteración del comportamiento reactivo retrasa el cuidado adecuado de un paciente con delirium.


Adulto mayor:

• Demencia: distinguir entre los dos diagnósticos es difícil aún para clínicos experimentados y no hay ninguna prueba diagnóstica patognomónica de estos síndromes. Determinar el daño cognitivo previo en pacientes con delirium no es fácil, además porque éste puede persistir por meses e incluso años y reconocerlo en pacientes con demencia es mucho más complejo. Diferenciar entre el delirium y la demencia es muy importante, porque desde la evaluación hasta el manejo son distintos.

En la demencia hay una pérdida crónica de la función cognitiva que interfiere con la función social o laboral. Hay signos y síntomas que diferencian ambos síndromes:

- Inicio: abrupto (horas a días) en el delirium. Insidioso y progresivo (meses a años) en la demencia.

- Atención y nivel de conciencia: disminuido y fluctuante en el delirium. En la demencia estos dominios permanecen intactos hasta estados avanzados de la enfermedad.

- Ciclo circadiano (sueño-vigilia): está menos alterado en la demencia que en el delirium.

- Memoria a corto y largo plazo, compromiso del juicio y del pensamiento abstracto, y de las funciones corticales superiores (afasia, apraxia), están más comprometidas en la demencia.

- La diferenciación depende de la presencia de cambios agudos en el estado mental o de los cambios del comportamiento basal que informa el cuidador, o se establece retrospectivamente cuando se han resuelto la enfermedad aguda y los factores precipitantes. En todo caso, si no se está seguro de la presencia del delirium, ante la duda es mejor tratarlo como tal. En cerca del 13% de los pacientes ancianos, el delirium se sobrepone a una demencia preexistente [5].

- En la demencia de Cuerpos de Lewy, aunque es semejante al delirium, porque hay fluctuación del nivel de conciencia y las alucinaciones visuales pueden ser importantes, la historia de los síntomas es mucho más larga y los síntomas parkinsonianos están presentes [11].

• Depresión: es un trastorno afectivo en el que se evidencia un estado de ánimo disfórico, el síntoma más generalizado es la pérdida de la capacidad para disfrutar de las actividades habituales.

Al igual que en la demencia, en la depresión puede haber compromiso de la orientación, la memoria y la comunicación, pero a diferencia del delirium no hay alteración del nivel de conciencia. El delirium hipoactivo puede imitar una depresión (lentitud psicomotora, irritabilidad y alteraciones del sueño). Hay que tener en cuenta que, en éste los síntomas son agudos y predominan cambios de humor, en la depresión son más generalizados y persistentes.


Referencias


1. Salluh JIF, Wang H, Schneider EB, et al. Outcome of delirium in critically ill patients: Systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015;350. doi:10.1136/bmj.h2538

2. Silver G, Traube C, Gerber LM, et al. Pediatric Delirium and Associated Risk Factors: A Single-Center Prospective Observational Study. Pediatr Crit Care Med. 2015;16(4):303-309. doi:10.1097/PCC.0000000000000356

3. Paterson RS, Kenardy JA, De Young AC, Dow BL, Long DA. Delirium in the Critically Ill Child: Assessment and Sequelae. Dev Neuropsychol. 2017;42(6). doi:10.1080/87565641.2017.1374961

4. Traube C, Silver G, Reeder RW, et al. Delirium in Critically Ill Children: An International Point Prevalence Study. Crit Care Med. 2017;45(4):584-590. doi:10.1097/CCM.0000000000002250

5. Fong TG, Davis D, Growdon ME, Albuquerque A, Inouye SK. The interface between delirium and dementia in elderly adults. Lancet Neurol. 2015. doi:10.1016/S1474-4422(15)00101-5

6. Battle DE. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).; 2013. doi:10.1176/appi.books.9780890425596.744053

7. Thurber S, Kishi Y, Trzepacz PT, et al. Confirmatory Factor Analysis of the Delirium Rating Scale Revised-98 (DRS-R98). J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2014. doi:10.1176/appi.neuropsych.13110345

8. Smith HAB, Fuchs DC, Pandharipande PP, Barr FE, Ely EW. Delirium: An emerging frontier in the management of critically ill children. Anesthesiol Clin. 2011;29(4):729-750. doi:10.1016/j.anclin.2011.09.011

9. Meagher D, Adamis D, Leonard M, et al. Development of an abbreviated version of the Delirium Motor Subtyping Scale (DMSS-4). Int Psychogeriatrics. 2014. doi:10.1017/S1041610213002585

10. Peritogiannis V, Bolosi M, Lixouriotis C, Rizos D V. Recent Insights on Prevalence and Corelations of Hypoactive Delirium. Behav Neurol. 2015;2015. doi:10.1155/2015/416792

11. Saxena S, Lawley D. Delirium in the elderly: A clinical review. Postgrad Med J. 2009. doi:10.1136/pgmj.2008.072025

12. Schieveld JNM, Leroy PLJM, Van Os J, Nicolai J, Vos GD, Leentjens AFG. Pediatric delirium in critical illness: Phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Med. 2007;33(6):1033-1040. doi:10.1007/s00134-007-0637-8

13. Turkel SB, Trzepacz PT, Tavaré CJ, Tavare CJ. Comparing symptoms of delirium in adults and children. Psychosomatics. 2006;47(4):320-324. doi:10.1176/appi.psy.47.4.320

14. Leentjens AFG, Schieveld JNM, Leonard M, Lousberg R, Verhey FRJ, Meagher DJ. A comparison of the phenomenology of pediatric, adult, and geriatric delirium. J Psychosom Res. 2008;64(2):219-223. doi:10.1016/j.jpsychores.2007.11.003






Carmenza Ricardo Ramírez

Psiquiatra

Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colômbia

Tradução para o portugués: Roberta Castro


Pontos-chave

O início do delirium é geralmente agudo, seu curso é flutuante e é caracterizado por alterações cognitivas, do curso do pensamento e do ciclo sono-vigília.

Seu diagnóstico é basicamente clínico.

As características clínicas variam de acordo com o momento do desenvolvimento da criança e do ciclo vital.

É mais prevalente nos extremos da vida.

De acordo com as habilidades motoras, o delirium é classificado em: hipoativo, hiperativo e misto.



Introdução

A pesquisa sobre delirium em adultos é extensa e descreve claramente os sintomas e fatores de risco para seu desenvolvimento. Na população pediátrica, por outro lado, é uma área crescente de pesquisas, tem sido mais complicada pelas dificuldades na operacionalização do delirium em crianças e pela falta prévia de ferramentas ou instrumentos de avaliação confiáveis. Quase um terço dos pacientes internados em terapia intensiva desenvolve delirium; esses pacientes apresentam maior risco de óbito durante a admissão, de internações prolongadas, maior tempo em ventilação mecânica e comprometimento cognitivo após a alta [1]. O diagnóstico de delirium é clínico e não simplesmente uma constelação de sintomas. Não é apenas dor não tratada, hipersedação, privação de sono ou abstinência (estes podem contribuir para o desenvolvimento de delirium), mas sim uma síndrome que é o caminho final comum de muitos fatores. Representa lesão cerebral aguda não traumática e deve ser reconhecida como tal para tratamento e prevenção adequados [2].


O risco de delirium é alto em pacientes hospitalizados [1]:

• Extremamente jovens e idosos;

• Aqueles com disfunção cognitiva pré-existente;

• Pessoas com doenças terminais;

• Pacientes submetidos a cirurgias de grande porte;

• Pacientes internados em unidade de terapia intensiva.


Os fatores de risco estão relacionados ao paciente, ao tratamento e ao ambiente onde o paciente se encontra:

• Crianças: menores de dois anos e com atraso no desenvolvimento;

• Idosos: com demência ou comprometimento cognitivo preexistente, comprometimento sensorial, história de delirium, depressão, abuso de álcool, história de doença cerebrovascular ou isquemia transitória.


Os fatores precipitantes do delirium são:

• Gravidade da doença;

• Coma prévio;

• Má gestão da dor;

• Distúrbios do sono;

• Fatores iatrogênicos (ventilação mecânica, imobilização física, estado de sedação e retirada da sedação, principalmente a administração de benzodiazepínicos) [3,4];

• Condições de cuidado crítico: isolamento social, mobilidade reduzida, ambiente estranho, ruído excessivo, pouca estimulação sensorial e falta de variação diurna [5].


Critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) [6]:

A. Alteração da atenção (por exemplo, diminuição da capacidade de direcionar, focar, manter ou desviar a atenção) e a capacidade de compreender o ambiente.

B. A alteração aparece em um curto espaço de tempo (em horas ou em poucos dias), há uma mudança no que diz respeito à atenção e consciência iniciais e sua gravidade tende a oscilar ao longo do dia.

C. Prejuízo cognitivo adicional (por exemplo, déficits de memória, orientação, linguagem, habilidade visuoespacial ou percepção).

D. As alterações nos critérios A e C não são melhor explicadas por outro distúrbio neurocognitivo pré-existente, estabelecido ou em curso, nem se apresentam no contexto de um nível extremamente baixo de estimulação, como o coma.

E. Anamnese, exame físico ou testes clínicos fornecem evidências de que a alteração é um efeito fisiológico direto de outra doença médica, intoxicação ou abstinência de uma substância (por exemplo, devido ao uso de drogas ou medicamentos), exposição a uma toxina ou devido a múltiplas etiologias.

Fonte: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5).

A atenção alterada é a principal característica dos critérios diagnósticos, mas três domínios clínicos devem ser levados em consideração [7]:

1. Domínio cognitivo, comprende:

Atenção - concentração

Memória em curto e em longo prazo

Orientação

Capacidade visuoespacial

2. Dominio do pensamento de ordem superior:

Curso do pensamento

Linguagem

Função executiva

3. Domínio circadiano:

Atividade motora

Ciclo sono-vigília

4. Sintomas psicóticos: acessórios:

Suspeita-delírios

Ilusões-alucinações

5. Síntomas afetivos acessórios

Labilidade afetiva

Irritabilidade

Incongruência afetiva


De acordo com as habilidades motoras, o delirium pode ser classificado da seguinte forma [8,9]:

Hipoativo: caracterizado por apatia, falta de resposta e isolamento. Sua prevalência é de 43,5%. Estima-se que haja subnotificação devido à dificuldade diagnóstica, razão pela qual é necessário manter alto índice de suspeita clínica. Nessa apresentação, os níveis de dopamina são baixos ou normais e há desregulação colinérgica significativa.

Tanto em crianças como em idosos, as características clínicas são semelhantes.


Hiperativo: caracterizado por inquietação, agitação e labilidade emocional, risco aumentado de extubação e de automutilação. Por isso, altas doses de sedativos e narcóticos são utilizadas para reduzir os sintomas, que podem mascarar o quadro e piorar a resposta clínica dos pacientes. Tem uma prevalência entre 1,6% a 35% e é mais facilmente reconhecido. Nesta apresentação, há um estado dopaminérgico elevado, que desencadeia agitação e agressão, semelhante aos sintomas positivos da esquizofrenia [8,10].


Em adultos e idosos, alucinações vívidas, delírios, distúrbios da linguagem e agitação ocorrem durante o delirium, com turvação da consciência, comprometimento da memória e desorientação, o que não é o caso nos transtornos psicóticos.

No delirium, os delírios são mal organizados e de início abrupto, e as alucinações são predominantemente visuais ou táteis ao invés de auditivas, enquanto as últimas são típicas da esquizofrenia [11].


Em crianças, o delirium precoce pode estar associado a sinais neuropsiquiátricos sutis, incluindo desatenção, ações sem propósito, inquietação, irritabilidade e as crianças ficam inconsoláveis. Alucinações ocorrem em 40% dos pacientes pediátricos, as tácteis são mais comuns que as olfatórias e as gustativas [6].


Misto: com características dos dois tipos, está presente em 54,1%.


Emergente: presente em 42,5% dos pacientes que passam da anestesia ou sedação para o estado de vigília. Os sintomas incluem alucinações, delírios, confusão, inquietação psicomotora até extrema agitação e atividade física involuntária [8]. Lembre-se que o diagnóstico de delirium é clínico e que o paciente não tem condições de dar as informações, por isso é importante observar o seu comportamento, as informações dos cuidadores e acompanhantes e a história médica pregressa [12].


Semelhanças e diferenças entre crianças e adultos


Os sinais e sintomas do delirium são semelhantes ao longo do ciclo de vida, especialmente em termos de alerta, apatia, ansiedade, desorientação e alucinações, embora certas características sejam mais frequentes em crianças, como o início mais agudo, menor flutuação no curso, maior irritabilidade e agitação, porém menor comprometimento do sono-vigília e confusão. Em crianças, há maior gravidade dos delírios, alterações sensório-perceptuais, labilidade afetiva e humor deprimido. Enquanto o comprometimento de linguagem e déficit de memória são menores nesta população e maiores em adultos.

Comportamentos regressivos de desenvolvimento com perdas transitórias de habilidades adquiridas, a incapacidade do cuidador em confortar a criança, contato visual reduzido e outras mudanças na interação pais-filho são características únicas do delirium em crianças e adolescentes [13,14].

O delirium em adultos e na população geriátrica difere apenas na gravidade dos sintomas cognitivos e é mais grave na população idosa [13,14].


Diagnósticos diferenciais


Crianças:

• Depressão: pode ser confundida com distúrbio do sono, alterações no nível de atividade e prejuízo cognitivo, irritabilidade ou apatia, que podem ocorrer em ambos os diagnósticos;

• Transtorno de ajustamento - a agitação pode sugerir transtorno de ajustamento, mas confusão e curso flutuante indicam delirium.

Deixar de fazer o diagnóstico de delirium e confundi-lo com depressão ou um distúrbio de comportamento reativo atrasa o cuidado adequado de um paciente com delirium.


Idoso:

• Demência: distinguir entre os dois diagnósticos é difícil mesmo para clínicos experientes e não há teste diagnóstico patognomônico para essas síndromes. Determinar o dano cognitivo prévio em pacientes com delirium não é fácil, também porque pode persistir por meses e até anos e reconhecê-lo em pacientes com demência é muito mais complexo. A diferenciação entre delirium e demência é muito importante, porque há diferenças desde a avaliação até o tratamento;

Na demência, ocorre uma perda crônica da função cognitiva que interfere na função social ou profissional. Existem sinais e sintomas que diferenciam as duas síndromes:

- Início: abrupto (horas a dias) no delirium. Insidioso e progressivo (meses a anos) na demência.

- Atenção e nível de consciência: diminuídos e flutuantes no delirium. Na demência, esses domínios permanecem intactos até estágios avançados da doença.


- Ciclo circadiano (sono-vigília): é menos perturbado na demência do que no delirium;

- Memória de curto e longo prazo, julgamento e pensamento abstrato comprometidos e funções corticais superiores (afasia, apraxia) são mais comprometidos na demência;

- A diferenciação depende da presença de mudanças agudas no estado mental ou mudanças comportamentais basais relatadas pelo cuidador, ou é estabelecida retrospectivamente quando a doença aguda e os fatores precipitantes foram resolvidos. Em todo caso, se você não tem certeza da presença de delirium, na dúvida é melhor tratá-lo como tal. Em cerca de 13% dos pacientes idosos, o delirium se sobrepõe à demência preexistente [5];

- Na demência com corpos de Lewy, embora seja semelhante ao delirium, pois há flutuação do nível de consciência e as alucinações visuais podem ser importantes, a história dos sintomas é muito mais longa e os sintomas parkinsonianos estão presentes [11];

• Depressão: é um transtorno afetivo em que um humor disfórico é evidente, o sintoma mais comum é a perda da capacidade de desfrutar de atividades normais.

Como na demência, na depressão pode haver um comprometimento na orientação, memória e comunicação, mas, ao contrário do delirium, não há alteração no nível de consciência. O delirium hipoativo pode mimetizar a depressão (lentidão psicomotora, irritabilidade e distúrbios do sono). Deve-se levar em consideração que, neste caso, os sintomas são agudos e predominam as oscilações de humor, na depressão são mais generalizadas e persistentes.


Referências


1. Salluh JIF, Wang H, Schneider EB, et al. Outcome of delirium in critically ill patients: Systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015;350. doi:10.1136/bmj.h2538

2. Silver G, Traube C, Gerber LM, et al. Pediatric Delirium and Associated Risk Factors: A Single-Center Prospective Observational Study. Pediatr Crit Care Med. 2015;16(4):303-309. doi:10.1097/PCC.0000000000000356

3. Paterson RS, Kenardy JA, De Young AC, Dow BL, Long DA. Delirium in the Critically Ill Child: Assessment and Sequelae. Dev Neuropsychol. 2017;42(6). doi:10.1080/87565641.2017.1374961

4. Traube C, Silver G, Reeder RW, et al. Delirium in Critically Ill Children: An International Point Prevalence Study. Crit Care Med. 2017;45(4):584-590. doi:10.1097/CCM.0000000000002250

5. Fong TG, Davis D, Growdon ME, Albuquerque A, Inouye SK. The interface between delirium and dementia in elderly adults. Lancet Neurol. 2015. doi:10.1016/S1474-4422(15)00101-5

6. Battle DE. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).; 2013. doi:10.1176/appi.books.9780890425596.744053

7. Thurber S, Kishi Y, Trzepacz PT, et al. Confirmatory Factor Analysis of the Delirium Rating Scale Revised-98 (DRS-R98). J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2014. doi:10.1176/appi.neuropsych.13110345

8. Smith HAB, Fuchs DC, Pandharipande PP, Barr FE, Ely EW. Delirium: An emerging frontier in the management of critically ill children. Anesthesiol Clin. 2011;29(4):729-750. doi:10.1016/j.anclin.2011.09.011

9. Meagher D, Adamis D, Leonard M, et al. Development of an abbreviated version of the Delirium Motor Subtyping Scale (DMSS-4). Int Psychogeriatrics. 2014. doi:10.1017/S1041610213002585

10. Peritogiannis V, Bolosi M, Lixouriotis C, Rizos D V. Recent Insights on Prevalence and Corelations of Hypoactive Delirium. Behav Neurol. 2015;2015. doi:10.1155/2015/416792

11. Saxena S, Lawley D. Delirium in the elderly: A clinical review. Postgrad Med J. 2009. doi:10.1136/pgmj.2008.072025

12. Schieveld JNM, Leroy PLJM, Van Os J, Nicolai J, Vos GD, Leentjens AFG. Pediatric delirium in critical illness: Phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Med. 2007;33(6):1033-1040. doi:10.1007/s00134-007-0637-8

13. Turkel SB, Trzepacz PT, Tavaré CJ, Tavare CJ. Comparing symptoms of delirium in adults and children. Psychosomatics. 2006;47(4):320-324. doi:10.1176/appi.psy.47.4.320

14. Leentjens AFG, Schieveld JNM, Leonard M, Lousberg R, Verhey FRJ, Meagher DJ. A comparison of the phenomenology of pediatric, adult, and geriatric delirium. J Psychosom Res. 2008;64(2):219-223. doi:10.1016/j.jpsychores.2007.11.003





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