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Delirium e dor (Delirium y dolor)

Atualizado: Mar 13


Tema: Delirium e dor

Autor: Alfredo Covarrubias-Gómez

Médico anestesiologista pós-graduado em Medicina da Dor e Medicina Paliativa em Geriatria

Graduação em Nutrição Aplicada

Instrutor Físico de Grupos

Instituição: Departamento de Dor e Medicina Paliativa do Instituto Nacional de Ciências Médicas e Nutrição Salvador Zubirán, Cidade do México, México.

Frases: 1. A dor crônica é um problema de saúde pública

2. Dor descontrolada pode ser uma causa de delirium.

Tradução para o português: Roberta Castro



A. GENERALIDADES

O delirium é reconhecido como um comprometimento cognitivo agudo e ocorre predominantemente na população geriátrica (embora possa ocorrer em qualquer estágio da vida). É caracterizado pela presença de alterações na atenção, cognição e memória (1).

Esse déficit cognitivo e as manifestações clínicas são geralmente variadas. Pode haver alterações sutis (delirium subsindrômico) ou muito evidentes (estados hiperativos, hipoativos ou mistos) (1).

Os fatores que predispõem a essa alteração são múltiplos; no entanto, existem fatores predisponentes e precipitantes. Os fatores predisponentes incluem idade (acima de 70 anos), demência, distúrbios funcionais, déficit visual ou auditivo e sexo masculino. Os fatores precipitantes incluem medicamentos (incluindo opioides), alta intensidade da dor, cirurgia, anestesia, anemia, infecções, entre outros (1).

Com o exposto, podemos identificar a dor e medicamentos analgésicos como elementos que favorecem a presença de delirium em indivíduos em risco.



B. DOR CRÔNICA COMO PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA.

Para que uma doença ou estado de saúde seja considerado um problema de saúde pública, ela deve ser vista da perspectiva da população, o que implica que há um impacto mensurável e significativo na população de interesse (2).

Os elementos que traduzem o impacto da doença nas populações são: (i) número de pessoas afetadas, (ii) limitação funcional, (iii) custos diretos e indiretos, (iv) diminuição da qualidade de vida e (v) outros (2-4). A seguir, destacarei os elementos que tornam a dor crônica um problema de saúde pública.

A temporalidade envolvida na definição de dor crônica (mais de três meses) condiciona viéses metodológicos em estudos epidemiológicos; no entanto, alguns autores estimaram que essa forma de dor pode afetar de 25 a 29% da população em geral (4, 5).

Na Europa, Breivik et al. (1998) propuseram que uma em cada cinco pessoas tivesse dor crônica e que um terço das famílias européias tivesse pelo menos um membro da família com essa dor temporária (6).

No entanto, para a Organização Mundial da Saúde (OMS) e como resultado da “Pesquisa Mundial em Saúde Mental”, a presença de dor crônica afeta 37% da população nos países desenvolvidos (5). Acredita-se que 1 em cada 10 adultos seja diagnosticado com dor crônica a cada ano (7).

Essa série de estudos sugere que a dor crônica afeta uma proporção significativa da população mundial e, consequentemente, é considerada um problema de saúde pública global.


C. DELIRIUM ASSOCIADO A DOR.

Dado que a dor crônica afeta uma porcentagem significativa da população (especialmente geriátrica), existe a possibilidade de um subgrupo de pacientes apresentar ambas as entidades (dor e delirium).

Nesse sentido, foi proposto que os pacientes com dor crônica, sob controle farmacológico e que, sem motivo aparente, apresentassem falta de controle da intensidade da referida dor, possivelmente, apresentam pródromos de delirium ou delirium subsindrômico (8).

Da mesma forma, as evidências literárias sobre a coexistência de ambos os problemas se concentraram: (i) no contexto pós-operatório, (ii) no final da vida ou (iii) na área de terapia intensiva.

Modelos associados à cirurgia sugerem fortemente uma associação de terapia opioide (possivelmente altas doses) com a apresentação de deterioração cognitiva aguda, principalmente em pacientes geriátricos submetidos à artroplastia total do quadril (9, 10).

Da mesma forma e em contradição, tem sido proposto que a analgesia oral com opioides durante o período pós-operatório possa reduzir o risco de delirium em certas populações (10); e que a infra-analgesia ou analgesia ruim está fortemente associada à presença da referida alteração aguda da cognição (11).

Na população pediátrica, a incidência de agitação pós-operatória após anestesia geral em crianças é maior que nos adultos (10% a 67%) (12). Com esta série de considerações, podemos identificar que: (i) a presença de delirium associada à cirurgia afeta a população geriátrica e pediátrica, (ii) altas doses de opioide atuam como fator precipitante, (iii) tratamento inadequado da dor e a infra-analgesia também são fatores precipitantes; e (iv) dor pós-operatória intensa e descontrolada favorece a presença de delirium (9-14).

No modelo de pacientes gravemente enfermos, a existência de ambas manifestações clínicas (dor e delirium) foi reconhecida, e até guias de manejo foram feitos para abordar ambas comorbidades (15, 16). No entanto, as recomendações sobre dor e delirium concentram-se na presença isolada de cada uma dessas entidades. Consequentemente, é importante destacar que a literatura atual é insuficiente para regular as diretrizes da prática clínica em relação à avaliação da dor em pessoas com delirium em terapia intensiva (17).

No modelo de delirium e dor no paciente paliativo, ocorre um fenômeno semelhante e as recomendações existentes concentram-se apenas no controle e prevenção sintomáticos (17). No entanto, é claramente reconhecido que a presença de dor no paciente terminal pode favorecer o aparecimento de delirium hiperativo (18).


D. AVALIAÇÃO DA DOR NO DOENTE COM ALTERAÇÃO COGNITIVA

O paciente geriátrico com cognição comprometida corre o risco de receber regimes analgésicos ruins. Isso ocorre devido à incapacidade de expressar a intensidade da dor e o fenômeno denominado “presbialgia” (alterações na condução nervosa e na codificação cortical associada ao envelhecimento) (19). A analgesia deficiente, como já mencionado, favorecerá a presença de delirium hiperativo.

Nesse sentido, e derivado da experiência obtida em pacientes com demência, sugere-se que o clínico avalie: (i) a presença ou ausência de dor ou desconforto, (ii) intensidade da dor, (iii) sua localização, (iv) frequência e (v) impacto em suas atividades diárias (20, 21). No entanto, é necessário reconhecer que em pacientes com alteração cognitiva inicial ou intermediária, existe a incapacidade de expressar sua dor em maior ou menor grau; o mesmo ocorre em pacientes com demência grave, déficit cognitivo agudo grave ou incapacidade de comunicação devido a comprometimento funcional (21, 22).

Existem diferentes escalas para avaliar a dor em pacientes com demência, como: (i) o PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia), (ii) PACSLAC (Pain Checklist for Seniors with Limitations to Communicate), (iii) DOLOPLUS-2 (instrumento francês traduzido e validado em 5 idiomas diferentes, incluindo o espanhol), (iv) ECPA-2 (Elderly Pain Caring Assessment-2), (v) Abbey Pain Scale, (vi) Mahoney Pain Scale, (vii) entre outros (17, 21, 22).


E. CONCLUSÕES

A dor é especialmente relevante em pacientes com delirium, pois a intensidade e a analgesia desempenham um papel importante. Os médicos devem estar cientes das diferentes ferramentas disponíveis para avaliar a dor em pacientes com distúrbios cognitivos. Dadas as limitações literárias sobre o assunto, é conveniente gerar mais evidências e criar linhas de pesquisa.


F. CONFLITO DE INTERESSE

O autor não tem conflito de interesses.


G. REFERÊNCIAS.

1. Ramírez-Echeverría MdL, Paul M. Delirium. [Actualización: 14 de Marzo del 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019. Recuperado de PubMed [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470399/] el 2 de Julio del 2019.

2. Croft P, Blyth F M, Van der Windt D. Chronic Pain Epidemiology. En: Aetiology to Public Health. Oxford University Press. USA. 2010.

3. Reyes-Chiquete D, Guillén-Nuñez R, Alcázar-Olán R, Arias-Santiago M. Epidemiología del dolor por cáncer. Cancerología. 2006; 1: 233-244.

4. Harstall C, Ospina M. How Prevalent is Chronic Pain? Pain Clin Update 2003; 11: 1-4.

5. Goldberg DS, McGee SJ. Pain as a global public health priority. BMC Public Health. 2011; 11: 770-774.

6. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006; 10(4): 287-333.

7. Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Persistent pain and well-being: A World Health Organization Study in Primary Care. JAMA. 1998; 280(2): 147-151.

8. Coyle N, Breitbart W, Weaver S, Portenoy R. Delirium as a contributing factor to "crescendo" pain: three case reports. J Pain Symptom Manage. 1994; 9(1): 44-47.

9. Robinson S, Vollmer C, Jirka H, Rich C, Midiri C, Bisby D. Aging and delirium: too much or too little pain medication? Pain Manag Nurs. 2008; 9 (2): 66-72.

10. Morrison RS, Magaziner J, Gilbert M, Koval KJ, McLaughlin MA, Orosz G, Strauss E, Siu AL. Relationship between pain and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003;58(1):76-81.

11. Vaurio LE, Sands LP, Wang Y, Mullen EA, Leung JM. Postoperative delirium: the importance of pain and pain management. Anesth Analg. 2006; 102(4):1267-73.

12. Robinson S, Vollmer C. Undermedication for pain and precipitation of delirium. Medsurg Nurs. 2010; 19(2): 79-83.

13. Leung JM, Sands LP, Lim E, Tsai TL, Kinjo S. Does preoperative risk for delirium moderate the effects of postoperative pain and opiate use on postoperative delirium? Am J Geriatr Psychiatry. 2013; 21(10): 946-956.

14. Xu H, Mei XP, Xu LX. Cause analysis, prevention, and treatment of postoperative restlessness after general anesthesia in children with cleft palate. J Dent Anesth Pain Med. 2017 Mar;17(1):13-20.

15. Heim M, Draheim R, Krupp A, Breihan P, O'Rourke A, Wells J, Fish J. Evaluation of a Multidisciplinary Pain, Agitation, and Delirium Guideline in Mechanically Ventilated Critically Ill Adults. Hosp Pharm. 2019; 54(2): 119-124.

16. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, Watson PL, Weinhouse GL, Nunnally ME, Rochwerg B, Balas MC, van den Boogaard M, Bosma KJ, Brummel NE, Chanques G, Denehy L, Drouot X, Fraser GL, Harris JE, Joffe AM, Kho ME, Kress JP, Lanphere JA, McKinley S, Neufeld KJ, Pisani MA, Payen JF, Pun BT, Puntillo KA, Riker RR, Robinson BRH, Shehabi Y, Szumita PM, Winkelman C, Centofanti JE, Price C, Nikayin S, Misak CJ, Flood PD, Kiedrowski K, Alhazzani W. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018; 46(9): e825-e873.

17. Fischer T, Hosie A, Luckett T, Agar M, Phillips J. Strategies for pain assessment in adult patients with delirium: a scoping review. J Pain Symptom Manage. 2019 Jun 10. pii: S0885-3924(19)30302-1.

18. Meier DE. Pain as a cause of agitated delirium. Arch Intern Med. 2012; 172(15): 1130.

19. Framptom M. Experience assessment and management of pain in people with dementia. Age Ageing. 2003: 32(3): 248-251.

20. Catananti C, Gambassi C. Pain assessment in the elderly. Surg Oncol. 2010; 19(3): 140-148.

21. Hadjistavropoulos T, Herr K, Prkachin KM, Craig KD, Gibson SJ, Lukas A, Smith JA. Pain assessment in elderly adults with dementia. Lancet Neurol. 2014; 13(12): 1216-1227.

22. Bressler R, Bahl JJ. Principles of drug therapy for the elderly patient. Mayo Clin Proc. 2003; 78(12): 1564-1577.






Tema: Delirium y dolor

Autor: Alfredo Covarrubias-Gómez

Médico Anestesiólogo postgraduado en Medicina del Dolor y en Medicina Paliativa en Geriatría

Pregrado de la Licenciatura en Nutrición Aplicada

Instructor Físico de Grupos

Institución: Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán en la Ciudad de México

Sentencias: 1. El dolor crónico es un problema de salud pública

2. El dolor descontrolado puede ser causa de delirium

A. GENERALIDADES.

Se reconoce al delirium como un deterioro cognitivo agudo y que se presenta predominantemente en la población geriátrica (aunque puede presentarse en cualquier etapa de la vida). Se caracteriza por la presencia de alteraciones en la atención, cognición, y memoria (1).

Este déficit cognitivo generalmente es fluctuante y las manifestaciones clínicas son variadas. Pueden presentarse cambios sutiles (delirium sub-sindromático) o muy evidentes (estados hiperactivos, hipoactivos, o mixtos) (1).

Los factores que predisponen a esta alteración son múltiples; sin embargo, existen factores predisponentes y factores precipitantes. Entre los factores predisponentes se encuentra la edad (mayores de 70 años), demencia, alteraciones funcionales, déficit visual o auditivo, y género hombre. Entre los factores precipitantes se encuentran los medicamentos (entre ellos los opioides), una intensidad elevada de dolor, cirugía, anestesia, anemia, infecciones, entre otras (1).

Con lo anterior podemos identificar al dolor y a los fármacos contra el dolor como elementos que favorecen la presencia de delirium en sujetos de riesgo.


B. EL DOLOR CRÓNICO COMO UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA.

Para que un estado de enfermedad o de salud sea considerado un problema de salud pública, este tiene que ser visto desde una perspectiva poblacional, lo que implica que hay un impacto medible e importante en la población de interés (2).

Los elementos que traducen el impacto de la enfermedad en las poblaciones son: (i) número de personas afectadas, (ii) limitación funcional, (iii) costos directos e indirectos, (iv) disminución de la calidad de vida, y (v) otros (2-4). A continuación, resaltaré los elementos que hacen al dolor crónico un problema de salud pública.

La temporalidad implicada en la definición del dolor crónico (más de tres meses) condiciona sesgos metodológicos en los estudios epidemiológicos; sin embargo, algunos autores han estimado que esta forma de dolor puede afectar hasta del 25% al 29% de la población general (4, 5).

En Europa, Breivik y colaboradores (1998), han propuesto que uno de cada cinco personas presenta dolor crónico y que un tercio de las familias europeas tiene al menos a un familiar con esta temporalidad de dolor (6).

Sin embargo, para la Organización Mundial de la Salud (OMS) y como resultado de la “Encuesta Mundial de Salud Mental”, la presencia del dolor crónico afecta al 37% de la población de los países desarrollados (5). Proponiendo que 1 de cada 10 adultos es diagnosticado con dolor crónico cada año (7).

Esta serie de estudios sugiere que el dolor crónico afecta a una proporción importante de la población mundial y consecuentemente es considerado un problema de salud pública mundial.


C. DELIRIUM ASOCIADO A DOLOR.

Dado que el dolor crónico afecta a un porcentaje importante de la población (en especial geriátrica) existe la posibilidad de que un subgrupo de enfermos presente ambas entidades (dolor y delirium).

En este sentido, se ha propuesto que aquellos enfermos con dolor crónico, que se encuentran bajo control farmacológico, y que sin un motivo aparente presentan descontrol de la intensidad de dicho dolor; posiblemente, están presentando pródromos de delirium o delirium sub-sindromático (8).

De igual forma, la evidencia literaria sobre la coexistencia de ambos problemas se ha centrado: (i) en el contexto postoperatorio, (ii) en el final de la vida, o (iii) en el área de cuidados intensivos.

Los modelos asociados a cirugía sugieren fuertemente una asociación de la terapia opioide (posiblemente dosis altas) con la presentación del deterioro cognitivo agudo especialmente en enfermos geriátricos a los que se les ha realizado una artroplastia total de cadera (9, 10).

Así mismo y en contrasentido, se ha propuesto que la analgesia opioide por vía oral durante el postoperatorio puede reducir el riesgo de delirium en ciertas poblaciones (10); y que la infra-analgesia o una analgesia deficiente, se asocia fuertemente a la presencia de dicha alteración aguda de la cognición (11).

En población pediátrica, la incidencia de agitación de emergencia postoperatoria (EA) después de la anestesia general en niños es mayor que en adultos (10% a 67%) (12). Con esta serie de consideraciones podemos identificar que: (i) la presencia de delirium asociado a cirugía afecta tanto a población geriátrica como a pediátrica, (ii) las dosis altas de opioide actúan como un factor precipitante, (iii) el tratamiento deficiente del dolor y la infra-analgesia también son factores precipitantes, y (iv) el dolor postoperatorio severo en intensidad y descontrolado favorece la presencia de delirium (9-14).

En el modelo del paciente críticamente enfermo, se ha reconocido la existencia de ambas manifestaciones clínicas (dolor y delirium), e incluso se han realizado guías de manejo para el abordaje de ambas comorbilidades (15, 16). Sin embargo, las recomendaciones sobre dolor y delirium se enfocan a la presencia aislada de cada una de estas entidades. Consecuentemente, es importante destacar, que la literatura actual es insuficiente para normar las guías de práctica clínica respecto a la evaluación de dolor en personas con delirium al interior de las terapias intensivas (17).

En el modelo de delirium y dolor en el enfermo paliativo ocurre un fenómeno similar y las recomendaciones que existen se enfocan únicamente al control sintomático y a la prevención (17). No obstante, a ello, es claramente reconocido que la presencia de dolor en el enfermo terminal puede favoreces la aparición de delirium hiperactivo (18).


D. EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL ENFERMO CON ALTERACIÓN COGNITIVA

El enfermo geriátrico que presenta alteraciones en la cognición se encuentra en riesgo de recibir esquemas analgésicos deficientes. Esto ocurre por la incapacidad para expresar la intensidad del dolor y el fenómeno denominado “presbialgia” (cambios en la conducción nerviosa y codificación cortical asociados al envejecimiento) (19). Una analgesia deficiente, como ya se ha comentado, favorecerá la presencia de delirium hiperactivo.

En ese sentido y derivado de la experiencia obtenida en los enfermos con demencia se sugiere que el clínico evalúe: (i) la presencia o ausencia de dolor o incomodidad, (ii) intensidad del dolor, (iii) su localización, (iv) frecuencia, e (v) impacto en sus actividades diarias (20, 21). Sin embargo, es necesario reconocer que en los pacientes con una alteración cognitiva inicial o intermedia existe la incapacidad de expresar su dolor en mayor o menor grado; lo mismo ocurre, en enfermos con demencia severa, déficit cognitivo agudo severo, o incapacidad para la comunicación por deterioro funcional (21, 22).

Existen diferentes escalas para la evaluación del dolor en el enfermo con demencia como: (i) el PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia o Evaluación del dolor en Demencia Avanzada), (ii) PACSLAC (Pain Checklist for Seniors with Limitations to Communicate o Listado de Dolor para Adultos Mayores con Limitaciones para la Comunicación), (iii) DOLOPLUS-2 (instrumento francés traducido y validado en 5 idiomas diferentes incluido el español), (iv) ECPA-2 (Elderly Pain Caring Assessment-2 o Evaluación del dolor en el adulto mayor por el cuidador), (v) Abbey Pain Scale, (vi) Mahoney Pain Scale, (vii) entre otras (17, 21, 22).


E. CONCLUSIONES

El dolor presenta especial relevancia en el enfermo con delirium ya que la intensidad y la analgesia juegan un papel importante. Es conveniente que los clínicos conozcan las diferentes herramientas disponibles para evaluar el dolor en enfermos con alteraciones cognitivas. Dadas las limitaciones literarias sobre el tema es conveniente generar mayor evidencia y crear líneas de investigación.


F. CONFLICTO DE INTERESES

El autor no presenta conflicto de intereses.


G. REFERENCIAS.

1. Ramírez-Echeverría MdL, Paul M. Delirium. [Actualización: 14 de Marzo del 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019. Recuperado de PubMed [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470399/] el 2 de Julio del 2019.

2. Croft P, Blyth F M, Van der Windt D. Chronic Pain Epidemiology. En: Aetiology to Public Health. Oxford University Press. USA. 2010.

3. Reyes-Chiquete D, Guillén-Nuñez R, Alcázar-Olán R, Arias-Santiago M. Epidemiología del dolor por cáncer. Cancerología. 2006; 1: 233-244.

4. Harstall C, Ospina M. How Prevalent is Chronic Pain? Pain Clin Update 2003; 11: 1-4.

5. Goldberg DS, McGee SJ. Pain as a global public health priority. BMC Public Health. 2011; 11: 770-774.

6. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006; 10(4): 287-333.

7. Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Persistent pain and well-being: A World Health Organization Study in Primary Care. JAMA. 1998; 280(2): 147-151.

8. Coyle N, Breitbart W, Weaver S, Portenoy R. Delirium as a contributing factor to "crescendo" pain: three case reports. J Pain Symptom Manage. 1994; 9(1): 44-47.

9. Robinson S, Vollmer C, Jirka H, Rich C, Midiri C, Bisby D. Aging and delirium: too much or too little pain medication? Pain Manag Nurs. 2008; 9 (2): 66-72.

10. Morrison RS, Magaziner J, Gilbert M, Koval KJ, McLaughlin MA, Orosz G, Strauss E, Siu AL. Relationship between pain and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003;58(1):76-81.

11. Vaurio LE, Sands LP, Wang Y, Mullen EA, Leung JM. Postoperative delirium: the importance of pain and pain management. Anesth Analg. 2006; 102(4):1267-73.

12. Robinson S, Vollmer C. Undermedication for pain and precipitation of delirium. Medsurg Nurs. 2010; 19(2): 79-83.

13. Leung JM, Sands LP, Lim E, Tsai TL, Kinjo S. Does preoperative risk for delirium moderate the effects of postoperative pain and opiate use on postoperative delirium? Am J Geriatr Psychiatry. 2013; 21(10): 946-956.

14. Xu H, Mei XP, Xu LX. Cause analysis, prevention, and treatment of postoperative restlessness after general anesthesia in children with cleft palate. J Dent Anesth Pain Med. 2017 Mar;17(1):13-20.

15. Heim M, Draheim R, Krupp A, Breihan P, O'Rourke A, Wells J, Fish J. Evaluation of a Multidisciplinary Pain, Agitation, and Delirium Guideline in Mechanically Ventilated Critically Ill Adults. Hosp Pharm. 2019; 54(2): 119-124.

16. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, Watson PL, Weinhouse GL, Nunnally ME, Rochwerg B, Balas MC, van den Boogaard M, Bosma KJ, Brummel NE, Chanques G, Denehy L, Drouot X, Fraser GL, Harris JE, Joffe AM, Kho ME, Kress JP, Lanphere JA, McKinley S, Neufeld KJ, Pisani MA, Payen JF, Pun BT, Puntillo KA, Riker RR, Robinson BRH, Shehabi Y, Szumita PM, Winkelman C, Centofanti JE, Price C, Nikayin S, Misak CJ, Flood PD, Kiedrowski K, Alhazzani W. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018; 46(9): e825-e873.

17. Fischer T, Hosie A, Luckett T, Agar M, Phillips J. Strategies for pain assessment in adult patients with delirium: a scoping review. J Pain Symptom Manage. 2019 Jun 10. pii: S0885-3924(19)30302-1.

18. Meier DE. Pain as a cause of agitated delirium. Arch Intern Med. 2012; 172(15): 1130.

19. Framptom M. Experience assessment and management of pain in people with dementia. Age Ageing. 2003: 32(3): 248-251.

20. Catananti C, Gambassi C. Pain assessment in the elderly. Surg Oncol. 2010; 19(3): 140-148.

21. Hadjistavropoulos T, Herr K, Prkachin KM, Craig KD, Gibson SJ, Lukas A, Smith JA. Pain assessment in elderly adults with dementia. Lancet Neurol. 2014; 13(12): 1216-1227.

22. Bressler R, Bahl JJ. Principles of drug therapy for the elderly patient. Mayo Clin Proc. 2003; 78(12): 1564-1577.


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