Buscar
  • LADIG

Diagnósticos diferenciais em pediatria (Diagnósticos diferenciales en pediatría)

Atualizado: Mar 13

Diagnósticos diferenciais de delirium em pediatria


José Colleti Junior, MD

Médico Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Assunção – Rede D’Or São Luiz, SB do Campo, São Paulo, Brasil.

Médico Supervisor da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e da Unidade de Internação Pediátrica do Hospital Alvorada Moema, São Paulo, Brasil.

Médico Diarista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Santa Catarina, São Paulo, Brasil.

Carlos Gustavo de Almeida, MD

Médico Diarista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Assunção – Rede D’Or São Luiz, SB do Campo, São Paulo, Brasil.

Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e da Unidade de Internação Pediátrica do Hospital Alvorada Moema, São Paulo, Brasil.

Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Santa Catarina, São Paulo, Brasil.


Pontos chave:

→ O diagnóstico de delirium em pediatria é subestimado, havendo ferramentas diagnósticas que devem ser utilizadas na triagem diária em unidades de internação pediátricas

→ O delirium pode confundir-se com outras entidades clínicas, sendo o diagnóstico correto essencial para o tratamento adequado


Segundo o Manual de Diagnóstico e Estatísticas de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria, quinta edição (em inglês, Diagnostic and Statistical of Mental Disorders – DSM-5), o delirium se caracteriza de acordo a cinco características principais: 1) início de forma agudo (geralmente horas a dias); 2) tem um curso flutuante durante o dia; 3) presença de algum distúrbio da consciência; 4) alteração no estado cognitivo; e 5) evidência de condições médicas causadoras, intoxicação por alguma substância ou efeito colateral de medicações (1,2,3).


• Nota: o delirium é uma síndrome clínica evitável, podendo ser prevenida, desde que haja um reconhecimento precoce de fatores de risco e condições desencadeantes (2).


Em adultos, sabemos que o diagnóstico delirium já está bem estabelecido. Porém, um método diagnóstico validado para delirium na população pediátrica ainda não se consolidou na prática clínica diária dos intensivistas pediátricos, acarretando diagnósticos incertos e atrasos em seu controle e tratamento, que pode chegar a 25% de prevalência nas Unidades de Terapia Intensiva Pediátricas (UTIPs) (1,3). Primeiramente, um diagnóstico concreto se faz necessário, a fim de descartar outras patologias que possam confundir o profissional de saúde. E para que isso ocorra, algumas instituições estão dando ênfase na elaboração de bundles como ferramenta na detecção precoce da doença, para não deixar que o delirium passe desapercebido e possa trazer transtornos psicológicos no paciente, tanto a curto quanto a longo prazo. Essa metodologia tem sido realizada pela equipe de enfermagem à beira do leito e repassada precocemente aos médicos para que o tratamento seja instituído de acordo ao tipo de delirium (2,3).

Adjuvante aos bundles, e não menos importante, a escolha e implementação de escalas para delirium em pediatria é fundamental para a prevenção, diagnóstico e tratamento precoce. Atualmente, cinco escalas estão entre as mais aceitáveis em UTIPs a nível global. São elas: pCAM-ICU (Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) e psCAM-ICU (Preschool Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit), PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale), CAPD (Cornell Assessment of Pediatric Delirium) e SOS-PD (Sophia Observation withdrawal Symptoms-Paediatric Delirium). Existe, ainda hoje, uma enorme lacuna em escolher qual dessas escalas implementar. Porém, alguns estudos apontam que pCAM-ICU e CAPD são as escalas mais promissoras e com maior facilidade para serem utilizadas, além de terem alta sensibilidade e especificidade, apesar da escala pCAM-ICU ser válida apenas para crianças a partir de 5 anos. A maioria das escalas são simples para serem utilizadas e podem ser realizadas pela equipe de enfermagem (1,3,4).


• Nota: recentemente, Castro et al., publicaram no Pediatric Critical Care Medicine Journal, um estudo prospectivo e transversal para avaliar a implementação da escala pCAM-ICU no Brasil (5). Em 2017, Barbosa et. al., publicaram na Revista Brasileira de Terapia Intensiva a tradução e adaptação da escala CAPD para a língua portuguesa (4).


O delirium pediátrico permanece muito subdiagnosticado pelas equipes pediátricas e psiquiátricas (6). Existem vários desafios associados ao seu diagnóstico preciso e sistemático. Devido às limitações inerentes à comunicação na avaliação de crianças pré-verbais ou não-verbais, o diagnóstico depende da observação atenta dos sintomas comportamentais. Além disso, os sintomas do delirium pediátrico podem ser sutis, podem variar dependendo do estágio do desenvolvimento e são complicados pela variabilidade do desenvolvimento. É necessário o envolvimento do cuidador, que pode não ser facilmente acessível, para fazer um diagnóstico. Por fim, muitos dos sintomas usados para diagnosticar delirium pediátrico se sobrepõem a várias outras condições, como dor, angústia ou abstinência de drogas.

Felizmente, várias escalas de classificação de delirium foram recentemente desenvolvidas e validadas. Com sensibilidade comparável (83% a 94%), especificidade (79% a 98%) e viabilidade de uso, não existe uma ferramenta "melhor" clara (7). No entanto, a vantagem do uso de uma ferramenta validada é o aumento das taxas de triagem de rotina, melhorando a precisão do diagnóstico e a implementação do tratamento.

Dessa maneira, o diagnóstico de delirium pode ser confundido com outras patologias do gênero e por isso um diagnóstico diferencial adequado deve ser estabelecido de forma rápida e segura. Um diagnóstico correto é essencial para um tratamento adequado de acordo à sua patologia. A seguir, listaremos algumas das doenças que podem ser confundidas com o delirium e que devem ser descartadas para que haja um manejo adequado da doença (8):


1. Transtornos psicóticos (espectro da esquizofrenia): são transtornos de personalidade devido a crenças fixas e evidências conflitantes que levam o indivíduo a ter um comportamento bizarro denominado delírio. Nesses casos, os indivíduos sofrem de alucinações sem um estímulo externo, desorganização dos pensamentos, comportamento grosseiro (incluindo catatonia) e sintomas negativos. A esquizofrenia é determinada quando os sintomas são persistentes por mais de 01 mês. Sintomas psicóticos com períodos menores a 01 mês são denominados de transtorno psicótico breve.

2. Transtorno bipolar: esse transtorno é bem complexo visto que abarca ao menos 4 subtipos de transtornos. Entretanto, o ponto em comum nesses transtornos é o aparecimento do clássico sintoma maníaco-depressivo ou da psicose afetiva. Ocorre uma labilidade emocional enorme no comportamento desses indivíduos e de forma rápida, que pode ou não estar associada a uma condição médica como a administração de determinadas medicações (p. ex., esteroides) ou de substâncias ilícitas (p. ex., cocaína). Sabe-se também que o risco de suicídio aumenta 15 vezes nos indivíduos com transtorno bipolar.

3. Transtorno de estresse agudo: é um transtorno que se desenvolve após a exposição a algum evento traumático (p. ex., violências, assaltos, etc.) e não está relacionado aos efeitos fisiológicos de alguma substância como ocorre no delirium. Após algum evento desencadeante, o indivíduo passa a se comportar de forma atípica com perturbações do estado psíquico que podem variar com muita facilidade desde uma alteração simples como falta de concentração até uma condição mais grave como um comportamento mais agressivo.

4. Transtorno factício e simulação: a característica principal nesse transtorno é a produção intencional de sintomas físicos ou psicológicos de forma falsa e grosseiramente exagerados. Existe uma discrepância acentuada entre o estresse alegado e os achados na sintomatologia observada.

5. Outros transtornos neurocognitivos: está inserido nesse item aqueles transtornos que progridem para um prejuízo cognitivo e funcional, ou seja, há um notório declínio progressivo na habilidade cognitiva do indivíduo que passa a ter limitações motoras e sensoriais. Uma parte destes transtornos tem um fator fisiopatológico de base como ocorre na doença vascular cerebral, infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (Human Immunodeficiency Virus – HIV) e na doença do príon. São doenças com um fator etiológico causal que pode levar a um transtorno psicótico similar ao delirium. Outra parte desses transtornos são aqueles influenciados por doenças neurodegenerativas, como ocorre na demência senil, doença de Alzheimer, doença de Huntington, doença de Parkinson e na doença com corpos de Lewy. Essas últimas fazem parte de doenças comuns na fase adulta.

6. Nas crianças, importantes diagnósticos diferenciais incluem dor, agitação e síndrome de abstinência (10).


A importância do correto diagnóstico de delirium é fundamental para não atrasar o tratamento correto, além de evitar o tratamento inadequado para uma condição clínica que possa se confundir com delirium, mas pertence a outra categoria patológica.


Referências:

1. Daoud A., et al. Diagnostic accuracy of delirium diagnosis in pediatric intensive care: a systematic review. Critical Care 2014,18:489.

2. Smith CD, Grami P. Feasibility and Effectiveness of a Delirium Prevention Bundle in Critically ill Patients. Am J Crit Care 2017; 26 (1): 19–27.

3. Bryant KJ. Pediatric Delirium in the Cardiac Intensive Care Unit: Identification and Intervention. Critical Care Nurse 2018;38[4]:e1-e7.

4. Barbosa MSR, et. al. Tradução e adaptação transcultural da escala Cornell Assessment of Pediatric Delirium para língua portuguesa. Rev Bras Ter Intensiva. 2018;30(2):195-200.

5. Smith HA, Gangopadhyay M, Goben CM, et al. The Preschool Confusion Assessment Method for the ICU: Valid and Reliable Delirium Monitoring for Critically Ill Infants and Children. Crit Care Med. 2016;44(3):592‐600.

6. Castro REV, Prata-Barbosa A, Magalhães-Barbosa MC et. al. Validity and Reliability of the Brazilian Portuguese Version of the Pediatric Confusion Assessment Method for the ICU. Pediatr Crit Care Med. 2019 Nov8.

7. Kelly P, Frosch E: Recognition of delirium on pediatric hospital services. Psychosom 2012; 53:446–451.

8. Schieveld JNM, Ista E, Knoester H, et al.: Pediatric delirium: A practical approach, in IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Edited by Rey JM. Geneva, International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, 2015, pp I–5.

9. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais [recurso eletrônico]: DSM-5 / [American Psychiatric Association; tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento ... et al.]; revisão técnica: Aristides Volpato Cordioli ... [et al.]. – 5. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre: Artmed, 2014.

10. Harris J, Ramelet AS, van Dijk M, et al. Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assessment in critically ill infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare professionals. Intensive Care Med. 2016;42(6):972‐986




Diagnóstico diferencial de delirium en pediatría


Dr. José Colleti Junior

Médico Coordinador de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Assunção - Rede D'Or São Luiz, SB do Campo, São Paulo, Brasil.

Supervisor de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y de la Unidad de Hospitalización Pediátrica del Hospital Alvorada Moema, São Paulo, Brasil.

Médico Intensivista en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Santa Catarina, São Paulo, Brasil.


Dr. Carlos Gustavo de Almeida

Médico en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Assunção - Rede D'Or São Luiz, SB do Campo, São Paulo, Brasil.

Médico Asistente de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y de la Unidad de Hospitalización Pediátrica del Hospital Alvorada Moema, São Paulo, Brasil.

Médico Asistente en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Santa Catarina, São Paulo, Brasil.


Traducción al español: Roberta Castro y Cinthya Lecor

Puntos clave:

→ El diagnóstico de delirium en pediatría se subestima, a pesar de la existencia de herramientas de diagnóstico para el delirium, que deben usarse en el cribado diario en unidades de hospitalización pediátrica.

→ El delirium se puede confundir con otras entidades clínicas, el diagnóstico correcto es esencial para el tratamiento adecuado.

De acuerdo con el Manual de Diagnóstico y Estadísticas de la Asociación Americana de Psiquiatría para los Trastornos Mentales, 5ª edición (en inglés, Diagnostic and Statistical of Mental Disorders – DSM-5), el delirium se caracteriza de acuerdo con cinco características principales:

1) inicio de la forma agudo (generalmente horas a días).

2) tiene un curso flotante durante el día

3) Presenta una alteración de la conciencia

4) Cambios en el estado cognitivo

5) Evidencia de afecciones médicas que lo causan, intoxicación por alguna sustancia o efecto secundario de medicamentos (1,2,3).


• Nota: el delirium es un síndrome clínico prevenible y puede prevenirse, siempre que haya un reconocimiento temprano de los factores de riesgo y las condiciones desencadenantes (2).

En adultos, sabemos que el diagnóstico de delirium está bien establecido. Sin embargo, en pediatría aún no se ha validado un método de diagnóstico para el delirium, generando diagnósticos inciertos y demoras en su control y tratamiento que pueden alcanzar una prevalencia del 25% en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) (1,3).

Primero, es necesario un diagnóstico concreto para descartar otras patologías que puedan confundir al profesional de la salud. Y para que esto suceda, algunas instituciones están enfatizando el desarrollo de paquetes como una herramienta en la detección temprana de la enfermedad, para no dejar que el delirium pase desapercibido y pueda traer trastornos psicológicos al paciente, tanto a corto como a largo plazo. Esta metodología ha sido llevada a cabo por el equipo de enfermería al lado de la cama y transmitida oportunamente a los médicos para que el tratamiento pueda realizarse de acuerdo a la clasificación de delirium (2,3).

Junto al “bundle” y no menos importante, la elección e implementación de escalas para el delirium en pediatría es fundamental para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento temprano. Actualmente, cinco escalas se encuentran entre las más aceptables en las UCIP a nivel mundial; éstas son:

• pCAM-ICU (Pediatric Confusion Assessment Method)

• psCAM-ICU (Preschool Confusion Assessment Method),

• PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale),

• CAPD (Cornell Assessment of Pediatric Delirium)

• SOS-PD (Sophia Observation withdrawal Symptoms-Paediatric Delirium).

Incluso hoy se encuentra una gran brecha en la elección de que escala implementar.

Algunos estudios señalan que pCAM-ICU y CAPD son las escalas más prometedoras y las más fáciles de usar, además de tener una alta sensibilidad y especificidad, la escala pCAM-ICU es válida solo para niños a partir de 5 años. La mayoría de las escalas son fáciles de usar y pueden ser realizadas por el equipo de enfermería (1,3,4,5).


• Nota: recientemente, Castro et. al., publicó en la revista Pediatric Critical Care Medicine Journal, un estudio prospectivo y transversal para evaluar la implementación de la escala pCAM-ICU en Brasil (6). En 2017, Barbosa et. al., publicó en la Revista Brasileña de Cuidados Intensivos, la traducción y adaptación de la escala CAPD al idioma portugués (4).

El delirium pediátrico continua siendo muy poco diagnosticado por los equipos de pediatría y psiquiatría (7). Hay varios desafíos asociados con su diagnóstico preciso y sistemático.

Debido a las limitaciones inherentes a la comunicación en la evaluación de niños pre-verbales o no verbales, el diagnóstico depende de la observación cuidadosa de los signos conductuales. Además, los síntomas del delirium pediátrico pueden variar sutilmente según la etapa de desarrollo en la que se encuentre. La participación del cuidador, que puede no ser fácilmente accesible, es fundamental para hacer el diagnóstico. Finalmente, muchos de los síntomas utilizados para diagnosticar el delirium pediátrico se superponen con varias otras condiciones como: el dolor, la angustia y/o la abstinencia a drogas.

Recientemente se han desarrollado y validado varias escalas de clasificación del delirium. Con una sensibilidad comparable (83% a 94%), especificidad (79% a 98%) y factibilidad de uso, no existe una "mejor" herramienta (8).

El beneficio del uso de una herramienta validada, es el aumento en las tasas de detección diagnóstica, mejorando su precisión e implementación del tratamiento.

El diagnóstico de delirium se puede confundir con otras patologías psiquiátricas y por lo tanto, se debe establecer un diagnóstico diferencial adecuado de forma rápida y segura.

Un correcto diagnóstico es esencial para el tratamiento de la patología.

Existen algunas enfermedades y/o trastornos que pueden confundirse con el delirium y que deben descartarse para tener un manejo adecuado (9), estos son:

1. Trastornos psicóticos (espectro de esquizofrenia): son trastornos de la personalidad debido a creencias fijas y evidencia conflictiva que llevan al individuo a tener un comportamiento extraño llamado delirio. En tales casos, las personas sufren de alucinaciones sin un estímulo externo, pensamientos desorganizados, comportamiento grosero (incluida la catatonia) y síntomas negativos. La esquizofrenia se determina cuando los síntomas son persistentes durante más de 1 mes. Los síntomas psicóticos con períodos inferiores a 1 mes se denominan trastorno psicótico breve.

2. Trastorno bipolar: este trastorno es muy complejo ya que incluye al menos 4 subtipos de trastornos. Sin embargo, el punto común en estos trastornos es la aparición del síntoma maníaco-depresivo clásico o la psicosis afectiva. Existe una gran labilidad emocional en el comportamiento de estas personas y de manera rápida, lo que puede o no estar asociado con una afección médica como la administración de ciertos medicamentos (p. Ej., Esteroides) o sustancias ilícitas (p. Ej., Cocaína) . También se sabe que el riesgo de suicidio aumenta 15 veces en personas con trastorno bipolar.

3. Trastorno de estrés agudo: es un trastorno que se desarrolla después de la exposición a algún evento traumático (p. Ej., Violencia, agresiones etc.) y no está relacionado con los efectos fisiológicos de ninguna sustancia como ocurre en el delirium. Después de algún evento desencadenante, el individuo comienza a comportarse de una manera atípica con trastornos del estado psíquico que pueden variar muy fácilmente desde una simple alteración, como la falta de concentración, hasta una condición más grave, como un comportamiento más agresivo.

4. Trastorno fáctico y simulación: la característica principal de este trastorno es la producción intencional de síntomas físicos y/o psicológicos de manera falsa y extremadamente exagerada. Existe una marcada discrepancia entre el supuesto estrés y los hallazgos en los síntomas observados.

5. Otros trastornos neurocognitivos: incluye aquellos trastornos que progresan a deterioro cognitivo y funcional, es decir, hay una notable disminución progresiva en la capacidad cognitiva del individuo que comienza a tener limitaciones motoras y sensoriales. Una parte de estos trastornos tiene un factor fisiopatológico básico como ocurre en la enfermedad vascular cerebral, la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y la enfermedad por priones. Estas son enfermedades con un factor etiológico causal que puede conducir a un trastorno psicótico similar al delirium. Otra parte de estos trastornos son aquellos influenciados por enfermedades neurodegenerativas, como la demencia senil, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Huntington, la enfermedad de Parkinson y la enfermedad del cuerpo de Lewy. Estos últimos forman parte de enfermedades comunes en la edad adulta.

6. En los niños, los diagnósticos diferenciales importantes incluyen dolor, agitación y síndrome de abstinencia (10).

La importancia del diagnóstico correcto del delirium es fundamental para no retrasar su tratamiento, además de evitar el tratamiento inadecuado para una condición clínica que puede confundirse con el delirium, pero pertenece a otra categoría patológica.

Referencias:

1. Daoud A., et al. Diagnostic accuracy of delirium diagnosis in pediatric intensive care: a systematic review. Critical Care 2014,18:489.

2. Smith CD, Grami P. Feasibility and Effectiveness of a Delirium Prevention Bundle in Critically ill Patients. Am J Crit Care 2017; 26 (1): 19–27.

3. Bryant KJ. Pediatric Delirium in the Cardiac Intensive Care Unit: Identification and Intervention. Critical Care Nurse 2018;38[4]:e1-e7.

4. Barbosa MSR, et. al. Tradução e adaptação transcultural da escala Cornell Assessment of Pediatric Delirium para língua portuguesa. Rev Bras Ter Intensiva. 2018;30(2):195-200.

5. Smith HA, Gangopadhyay M, Goben CM, et al. The Preschool Confusion Assessment Method for the ICU: Valid and Reliable Delirium Monitoring for Critically Ill Infants and Children. Crit Care Med. 2016;44(3):592‐600.

6. Castro REV, Prata-Barbosa A, Magalhães-Barbosa MC et. al. Validity and Reliability of the Brazilian Portuguese Version of the Pediatric Confusion Assessment Method for the ICU. Pediatr Crit Care Med. 2019 Nov8.

7. Kelly P, Frosch E: Recognition of delirium on pediatric hospital services. Psychosom 2012; 53:446–451.

8. Schieveld JNM, Ista E, Knoester H, et al.: Pediatric delirium: A practical approach, in IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Edited by Rey JM. Geneva, International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, 2015, pp I–5.

9. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais [recurso eletrônico]: DSM-5 / [American Psychiatric Association; tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento ... et al.]; revisão técnica: Aristides Volpato Cordioli ... [et al.]. – 5. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre: Artmed, 2014.

10. Harris J, Ramelet AS, van Dijk M, et al. Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assessment in critically ill infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare professionals. Intensive Care Med. 2016;42(6):972‐986



178 visualizações0 comentário

Posts recentes

Ver tudo