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Delirium no paciente com AVC (Delirium en el paciente con accidente cerebrovascular)

Atualizado: Mar 13



Ricardo Pessoa Martello de Souza

Neurologista e intensivista no Hospital de Clínicas Nossa Senhora da Conceição; Docente da Faculdade de Ciências Médicas de Três Rios (Suprema)

Pedro Luiz Rodrigues Guedes

Professor adjunto de Bioquímica e Farmacologia na Faculdade de Ciências Médias de Três Rios (Suprema)

Palavras-chave: Acidente vascular cerebral. Delirium.

O acidente vascular cerebral (AVC), doença causada por alteração do fluxo sanguíneo do cérebro, é uma das principais causas de mortalidade e de incapacidade em todo o mundo, sendo a segunda causa de mortalidade e a principal causa de incapacidade no Brasil. Em 2019, o AVC gerou um custo de 1 milhão de dólares a hospitais públicos brasileiros. Além disso, cerca de um terço dos AVC acometem a população economicamente ativa, gerando, portanto, grande impacto socioeconômico.

Esta doença é subdividida em 2 grupos: isquêmico, quando há obstrução da irrigação sanguínea de determinada área cerebral, e hemorrágico, quando ocorre uma ruptura do vaso sanguíneo com extravasamento de sangue pelo tecido cerebral ou no espaço subaracnóideo ao seu redor. O AVC isquêmico é mais frequente, responsável por 53% a 85% dos casos, e pode ser de origem trombótica, usualmente por processo de aterosclerose, ou embólica, quando trombos de origem cardíaca ou arterial, como as carótidas, migram para as artérias encefálicas.

Muitas complicações podem acometer o paciente vítima de AVC, como infecções, úlceras de pressão e transtorno depressivo, no entanto uma das complicações mais comuns e subdiagnosticadas é o delirium.

Delirium é definido como uma síndrome mental orgânica transitória e flutuante de início agudo, caracterizada por alteração das funções cognitivas, redução do nível de consciência, diminuição da atenção, atividade psicomotora aumentada ou diminuída, e desordem no ciclo sono-vigília, que não pode ser mais bem explicada por uma condição prévia ou outra desordem neurocognitiva, sendo uma das complicações mais comuns em pacientes hospitalizados, principalmente em pacientes idosos com múltiplas comorbidades ou com algum déficit cognitivo prévio (1).

A incidência de delirium é maior em pacientes vítimas de AVC quando comparados aos pacientes internados por outros motivos, e esses pacientes têm maior risco de mortalidade intra-hospitalar, maior tempo de permanência internados e maior risco de desenvolver síndromes demenciais, com consequente maior grau de dependência funcional após a alta hospitalar (2).

Um dos maiores desafios para o profissional de saúde é diferenciar os sintomas apresentados pelo AVC propriamente dito daqueles causados pelo delirium, visto que pacientes vitimados de AVC naturalmente podem se encontrar desorientados devido à alta prevalência de distúrbios de linguagem, negligência e distúrbios de humor que podem ser confundidos com delirium. No entanto, o início agudo e a característica flutuante do delirium são de suma importância para o diagnóstico dessa síndrome, e para isso, é necessário o uso sistemático de ferramentas e escalas de fácil aplicação para detecção dessa condição.

Neste contexto, duas escalas se destacam como ferramenta para diagnóstico de delirium: a CAM-ICU (Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit) e a ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist). Essas ferramentas devem ser conhecidas e aplicadas sistematicamente por toda equipe multiprofissional, principalmente em pacientes admitidos com AVC, buscando sinais de confusão mental de início agudo e flutuante, associado a alteração do nível de consciência, desatenção e pensamento desorganizado, devendo preferencialmente ser usadas pela equipe longitudinal, que tem contato diário com o paciente e por isso tem mais capacidade de detectar mudanças no estado basal do paciente.

Além disso, faz-se importante a classificação do subtipo de delirium de acordo com Lipowski (3), que pode ser hipoativo, hiperativo ou misto, em que sintomas dos dois subtipos de delirium se apresentam em um único episódio, sendo utilizada a escala DMSS (Delirium Motor Subtype Scale) (4). Trata-se de uma escala de 11 itens usada para classificar o delirium em vários subtipos motores. Cada item é classificado como "ausente" (pontuação = 0) ou "presente" (pontuação = 1). O subtipo hiperativo é atribuído se o paciente apresentar pelo menos dois dos seguintes sintomas nas 24 horas anteriores: maior quantidade de atividade motora, perda de controle da atividade motora, inquietação e perambulação. Já o subtipo hipoativo é atribuído se o paciente apresentar pelo menos dois dos seguintes sintomas nas 24 horas anteriores: diminuição da atividade, diminuição da velocidade das ações, redução da percepção do ambiente, diminuição da fala, diminuição da velocidade de fala, apatia e redução da atenção / abstinência. O subtipo misto é atribuído se o paciente apresentar sintomas hiperativos e hipoativos. Nenhum subtipo é atribuído se não houver evidência do subtipo hiperativo ou hipoativo.

De acordo com o estudo PROPOLIS (PRospective Observational POLIsh Study)5, o delirium pós-AVC acometeu 1/4 dos pacientes, sendo o delirium hipoativo mais comum que o hiperativo, e os principais fatores de risco foram: idade avançada, déficit cognitivo prévio à internação, infecção (principalmente pneumonia), internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), déficits visuais, mobilidade reduzida previamente a internação e lesões hemisféricas do lado direito, justificadas por ser esse um hemisfério com características visoespaciais, ao contrário do hemisférico esquerdo, relacionado com a linguagem. As drogas mais relacionadas ao desenvolvimento de delirium foram os anticolinérgicos, insulina, diuréticos, anticoagulantes e heparina (5).

Apesar de pouco compreendida, a fisiopatologia do delirium se baseia em hipóteses que se complementam para explicar os diferentes fenótipos da síndrome, de acordo com as características de cada paciente. Uma teoria em que se combina diferentes substratos fisiopatológicos culminando com a disfunção cerebral aguda foi proposta por Maldonado (6), em que as hipóteses de envelhecimento neuronal associado a uma atividade neuroinflamatória envolvendo citocinas e estresse oxidativo em conjunto a uma atividade neuroendócrina elevada devido a este estresse e à desregulação do ciclo circadiano sono-vigília levam ao quadro de flutuação dos sintomas e às manifestações hiperativas e hipoativas da síndrome.

Para o tratamento destes pacientes, é fundamental a busca por eliminar ou identificar precocemente os fatores precipitantes, como distúrbios hidroeletrolíticos, desidratação, privação do sono, intoxicações exógenas, hipóxia, estímulos dolorosos, uremia, isolamento e imobilidade, no intuito de corrigi-los ou reduzir o seu impacto. Medidas específicas para o tratamento do delirium no contexto do AVC agudo não são muito diferentes das medidas usadas em pacientes com outras patologias, e poucos estudos controlados foram desenhados para esse fim.

A mobilização precoce, prevenção de complicações pós-operatórias, estímulos ambientais apropriados, proteção de vias aéreas, nutrição adequada, além de um ambiente confortável e que favoreça a orientação no tempo e no espaço com janelas amplas que permitam a entrada de luz solar, relógios, visita e convivência frequente dos familiares são medidas aconselháveis na prevenção e tratamento do delirium. Em estudo realizado em um hospital escola, o cuidado especial de enfermagem com foco em intervenções práticas voltadas para seis fatores (comprometimento cognitivo; imobilidade; privação do sono; deficiência visual; deficiência auditiva; e desidratação) teve importante efeito na prevenção do delirium: o número total de dias com delirium e o número total de episódios foram significativamente menores no grupo de intervenção (7).

Poucas drogas podem ser usadas no controle dos sintomas do delirium, nenhuma delas específica para esse fim, sendo os antipsicóticos os mais usados. O haloperidol, por ser uma droga com poucos efeitos colinérgicos e pouco efeito sedativo e hemodinâmico é o mais usado no controle dos sintomas hiperativos. A olanzapina (8) e a risperidona (9) são medicamentos potencialmente mais seguros que o haloperidol, porém a experiência com essas drogas é limitada e elas elevam potencialmente o risco de um AVC. Os benzodiazepínicos devem ser reservados aos pacientes com delirium por abstinência alcóolica, se drogas sedativas hipnóticas estiverem indicadas ou em casos de insuficiência hepática. O delirium hipoativo continua sendo um desafio, e alguns autores recomendam o uso de antipsicóticos, porém essa estratégia continua muito controversa e não é sistematicamente utilizada.

Especificamente no AVC isquêmico, uma estratégia para a prevenção e redução dos danos causados pelo delirium pode ser a terapia de reperfusão precoce, seja ela através de trombólise venosa ou por um tratamento endovascular com trombectomia mecânica. Estas intervenções comprovadamente reduzem as comorbidades e melhoram o desfecho funcional (10), evitando assim fatores que predispõem ao delirium como imobilidade, afasia e déficits cognitivos variados, devendo ser uma prioridade dos serviços de atendimento de urgência e emergência a se organizarem em uma linha de tratamento de AVC na fase aguda, reduzindo assim o impacto social.

Referências

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. 2013.

2. Shi Q, Presutti R, Selchen D, Saposnik G Delirium in acute stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2012 Mar; 43(3):645-9.

3. Lipowski ZJ. Delirium (acute confusional states). JAMA. 1987 Oct 2;258(13):1789-92.

4. Lipowski ZJ. Delirium in the elderly patient. N Engl J Med. 1989 Mar 2; 320(9):578-82.

5. Pasinska P, Kowalska K, Klimiec E, et al. Frequency and predictors of post-stroke delirium in PRospective Observational POLIsh Study (PROPOLIS). J Neurol. 2018 Apr;265(4):863-870. doi: 10.1007/s00415-018-8782-2.

6. Maldonado Jr. Delirium pathophysiology: An updated hypothesis of the etiology of acute brain failure. Int J Geriatr Psychiatry. 2018 Nov;33(11):1428-1457. doi: 10.1002/gps.4823. Epub 2017 Dec 26.

7. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999; 340:669–76.

8. De Deyn PP, Carrasco MM, Deberdt W et al. Olanzepine versus placebo in the treatment of psychosis with or without associated behavioral disturbances in patients with Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19:115–26.

9. Brodaty H, Ames D, Snowdon J et al. A randomized placebo-controlled trial of risperidone for the treatment of aggression, agitation, and psychosis of dementia. J Clin Psychiatry 2003; 64: 134–43.

10. Martins SO, Mont’Alverne F, Rebello LC et al. Thrombectomy for Stroke in the Public Health Care System of Brazil N Engl J Med 2020 Jun 11;382(24):2316-2326.






Ricardo Pessoa Martello de Souza

Neurólogo e intensivista del Hospital de Clínicas Nossa Senhora da Conceição; Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas de Três Rios (Suprema)

Pedro Luiz Rodrigues Guedes

Profesor Adjunto de Bioquímica y Farmacología de la Facultad de Ciencias Medianas de Três Rios (Suprema)

Traducción al español: Roberta Castro y Cinthya Lecor

Palabras clave: Accidente cerebrovascular. Delirium.

El accidente cerebrovascular, una enfermedad causada por cambios en el flujo sanguíneo del cerebro, es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad a nivel mundial, siendo la segunda causa de mortalidad y la principal causa de discapacidad en Brasil. En 2019, el accidente cerebrovascular costó a los hospitales públicos brasileños un costo de $ 1 millón. Además, alrededor de un tercio de los ictus afectan a la población económicamente activa, generando así un gran impacto socioeconómico.

Esta enfermedad se subdivide en 2 grupos: isquémica, cuando hay obstrucción del riego sanguíneo a una determinada zona del cerebro, y hemorrágica, cuando hay una rotura del vaso sanguíneo con fuga de sangre por el tejido cerebral o en el espacio subaracnoideo que lo rodea. El accidente cerebrovascular isquémico es más frecuente, responsable del 53% al 85% de los casos, y puede ser de origen trombótico, generalmente por proceso de aterosclerosis, o embólico, cuando trombos de origen cardíaco o arterial, como las arterias carótidas, migran a las arterias cerebrales. .

Muchas complicaciones pueden afectar a los pacientes con accidente cerebrovascular, como infecciones, úlceras por presión y trastorno depresivo, sin embargo, una de las complicaciones más comunes e infradiagnosticadas es el delirium.

El delirium se define como un síndrome mental orgánico transitorio y fluctuante de inicio agudo, caracterizado por funciones cognitivas alteradas, nivel reducido de conciencia, disminución de la atención, aumento o disminución de la actividad psicomotora y trastorno en el ciclo sueño-vigilia, que no puede ser explicado mejor por una condición previa u otro trastorno neurocognitivo, siendo una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes hospitalizados, especialmente en los ancianos con múltiples comorbilidades o con algún déficit cognitivo previo (1).

La incidencia de delirium es mayor en los pacientes con ictus en comparación con los pacientes hospitalizados por otras razones, y estos pacientes tienen un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria, una estancia hospitalaria más prolongada y un mayor riesgo de desarrollar síndromes de demencia, con un consecuente mayor grado de dependencia funcional tras el alta hospitalaria (2).

Uno de los mayores retos para el profesional de la salud es diferenciar los síntomas que presenta el propio ictus de los provocados por el delirium, ya que las víctimas de ictus pueden encontrarse naturalmente desorientadas debido a la alta prevalencia de trastornos del lenguaje, negligencia y trastornos del estado de ánimo que pueden provocar confundirse con el delirium. Sin embargo, el inicio agudo y la característica fluctuante del delirium son de suma importancia para el diagnóstico de este síndrome, y para ello es necesario utilizar de forma sistemática herramientas y escalas de fácil aplicación para detectar esta condición.

En este contexto, dos escalas se destacan como herramienta para el diagnóstico del delirium: CAM-ICU (Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit) y ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist). Estas herramientas deben ser conocidas y aplicadas de manera sistemática por todo el equipo multidisciplinar, especialmente en pacientes ingresados ​​con ictus, buscando signos de confusión mental de início agudo y fluctuante, asociados a cambios en el nivel de conciencia, inatención y pensamiento desorganizado, y deben ser utilizados preferentemente por el equipo. longitudinal, que tiene contacto diario con el paciente y por tanto tiene mayor capacidad para detectar cambios en el estado basal del paciente.

Además, es importante clasificar el subtipo del delirium según Lipowski (3), que puede ser hipoactivo, hiperactivo o mixto, en el que los síntomas de los dos subtipos del delirium aparecen en un solo episódio, utilizando la escala DMSS (Delirium Motor Subtype Scale) (4). Es una escala de 11 ítems que se utiliza para clasificar el delirium en varios subtipos motores. Cada elemento se clasifica como "ausente" (puntuación = 0) o "presente" (puntuación = 1). El subtipo hiperactivo se asigna si el paciente presenta al menos dos de los siguientes síntomas en las 24 horas anteriores: aumento de la actividad motora, pérdida del control de la actividad motora, inquietud y deambulación. El subtipo hipoactivo se asigna si el paciente tiene al menos dos de los siguientes síntomas en las 24 horas anteriores: disminución de la actividad, disminución de la velocidad de acción, disminución de la percepción del entorno, disminución del habla, disminución de la velocidad del habla, apatía y disminución atención / abstinencia. El subtipo mixto se asigna si el paciente tiene síntomas hiperactivos e hipoactivos. No se asigna ningún subtipo si no hay evidência de un subtipo hiperactivo o hipoactivo.

Según el estudio PROPOLIS (PRospective Observational Observational POLIsh Study) (5), el delirium posictus afectó a 1/4 de los pacientes, siendo el delirium hipoactivo más frecuente que el delirium hiperactivo, y los principales factores de riesgo fueron: edad avanzada, déficit cognitivo previo hospitalización, infección (principalmente neumonía), hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), déficit visual, movilidad reducida previa a la hospitalización y lesiones hemisféricas del lado derecho, justificadas por el hecho de que se trata de un hemisferio con características visoespaciales, a diferencia del hemisferio izquierdo, relacionado con el lenguaje. Los fármacos más relacionados con el desarrollo del delirium fueron los anticolinérgicos, la insulina, los diuréticos, los anticoagulantes y la heparina (5).

Aunque poco entendida, la fisiopatología del delirium se basa en hipótesis que se complementan para explicar los diferentes fenotipos del síndrome, según las características de cada paciente. Maldonado (6) propuso una teoría que combina diferentes sustratos fisiopatológicos que culminan en una disfunción cerebral aguda, en la que se plantean las hipótesis de envejecimiento neuronal asociado a una actividad neuroinflamatoria que involucra citocinas y estrés oxidativo junto con una alta actividad neuroendocrina debida a este fenómeno. El estrés y la desregulación del ciclo circadiano sueño-vigilia provocan fluctuaciones en los síntomas y manifestaciones hiperactivas e hipoactivas del síndrome.

Para el tratamiento de estos pacientes es fundamental buscar eliminar o identificar factores precipitantes tempranos, como trastornos hidroelectrolíticos, deshidratación, privación del sueño, intoxicaciones exógenas, hipoxia, estímulos dolorosos, uremia, aislamiento e inmovilidad, con el fin de corregirlos o reducir su impacto. Las medidas específicas para el tratamiento del delirium en el contexto del ictus agudo no son muy diferentes de las medidas utilizadas en pacientes con otras patologías, y se han diseñado pocos estudios controlados con este fin.

Movilización precoz, prevención de complicaciones postoperatorias, estímulos ambientales adecuados, protección de las vías respiratorias, nutrición adecuada, además de un ambiente confortable que favorece la orientación en el tiempo y el espacio con grandes ventanales que permiten la luz solar, relojes , las visitas y convivencia frecuente con familiares son medidas recomendables en la prevención y tratamiento del delirium. En un estudio realizado en un hospital universitario, la atención de enfermería especial centrada en intervenciones prácticas centradas en seis factores (deterioro cognitivo; inmovilidad; privación del sueño; discapacidad visual; discapacidad auditiva y deshidratación) tuvo un efecto importante en la prevención del delirium: o el número total de días con delirium y el número total de episodios fueron significativamente menores en el grupo de intervención (7).

Son pocos los fármacos que pueden utilizarse para controlar los síntomas del delirium, ninguno de ellos específico para este fin, siendo los antipsicóticos los más utilizados. El haloperidol, al ser un fármaco con pocos efectos colinérgicos y poco efecto sedante y hemodinámico, es el más utilizado para controlar los síntomas hiperactivos. La olanzapina (8) y la risperidona (9) son medicamentos potencialmente más seguros que el haloperidol, pero la experiencia con estos medicamentos es limitada y potencialmente aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular. Las benzodiazepinas deben reservarse para pacientes con delirium por abstinencia de alcohol, si están indicados fármacos sedantes hipnóticos o en casos de insuficiencia hepática. El delirium hipoactivo sigue siendo un desafío y algunos autores recomiendan el uso de antipsicóticos, pero esta estrategia sigue siendo muy controvertida y no se utiliza de forma sistemática.

Concretamente en el ictus isquémico, una estrategia para la prevención y reducción del daño provocado por el delirium puede ser la terapia de reperfusión precoz, ya sea mediante trombólisis venosa o tratamiento endovascular con trombectomía mecánica. Estas intervenciones están comprobadas para reducir las comorbilidades y mejorar el resultado funcional (10), evitando así factores predisponentes al delirium como la inmovilidad, afasia y diversos déficits cognitivos, debiendo ser una prioridad para que los servicios de atención de urgencias y urgencias se organicen en una línea de atención. tratamiento del ictus en fase aguda, reduciendo así el impacto social.

Referencias

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. 2013.

2. Shi Q, Presutti R, Selchen D, Saposnik G Delirium in acute stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2012 Mar; 43(3):645-9.

3. Lipowski ZJ. Delirium (acute confusional states). JAMA. 1987 Oct 2;258(13):1789-92.

4. Lipowski ZJ. Delirium in the elderly patient. N Engl J Med. 1989 Mar 2; 320(9):578-82.

5. Pasinska P, Kowalska K, Klimiec E, et al. Frequency and predictors of post-stroke delirium in PRospective Observational POLIsh Study (PROPOLIS). J Neurol. 2018 Apr;265(4):863-870. doi: 10.1007/s00415-018-8782-2.

6. Maldonado Jr. Delirium pathophysiology: An updated hypothesis of the etiology of acute brain failure. Int J Geriatr Psychiatry. 2018 Nov;33(11):1428-1457. doi: 10.1002/gps.4823. Epub 2017 Dec 26.

7. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999; 340:669–76.

8. De Deyn PP, Carrasco MM, Deberdt W et al. Olanzepine versus placebo in the treatment of psychosis with or without associated behavioral disturbances in patients with Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19:115–26.

9. Brodaty H, Ames D, Snowdon J et al. A randomized placebo-controlled trial of risperidone for the treatment of aggression, agitation, and psychosis of dementia. J Clin Psychiatry 2003; 64: 134–43.

10. Martins SO, Mont’Alverne F, Rebello LC et al. Thrombectomy for Stroke in the Public Health Care System of Brazil N Engl J Med 2020 Jun 11;382(24):2316-2326.

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