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CAM e CAM-ICU / CAM y CAM-ICU

Atualizado: Mar 13





CAM (Confusion Assessment Method) e CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit)


Dimitri Gusmao-Flores

Professor permanente do Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde, da Faculdade de Medicina da Bahia, UFBA, Salvador, Bahia, Brazil

Tássia Nery Faustino

Professora do curso de Enfermagem da Universidade do Estado da Bahia, Brasil.

Pontos-Chave:

1. O CAM e o CAM-ICU são ferramentas com elevada acurácia e facilmente aplicáveis por profissionais treinados para detecção do delirium em pacientes hospitalizados em geral e em pacientes críticos, respectivamente.

2. O CAM-ICU Flowsheet surge a partir do CAM-ICU para reduzir o tempo de aplicação da escala, apresentando as mesmas taxas de sensibilidade e especificidade.

Delirium pode ser definido como um estado confusional agudo, de curso flutuante, caracterizado por perturbação da consciência e cognição, associado à desatenção, refletindo assim uma manifestação de disfunção cerebral.(1) A incidência de delirium varia amplamente, de acordo com a ferramenta utilizada para sua detecção e a população estudada.(2) Duas destas ferramentas serão melhor discutidas nesta revisão: o Confusion Assessment Method (CAM) e o Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU).

Confusion Assessment Method (CAM)

Devido à necessidade de uma ferramenta de avaliação de delirium que possibilitasse ser aplicada com acurácia e rapidez por profissionais não psiquiatras, Inouye et al.(3) desenvolveram e validaram o CAM.

Baseando-se em revisão de literatura e em consenso entre especialistas, foram retirados do Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais III (DSM-III) nove características clínicas que foram entendidas como importantes no diagnóstico de delirium: 1. instalação aguda/curso flutuante, 2. inatenção, 3. pensamento desorganizado, 4. alteração de nível de consciência, 5. desorientação, 6. déficit de memória, 7. perturbação perceptual, 8. alteração da atividade psicomotora e 9. distúrbio do ciclo sono-vigília. Destas, os critérios 1 e 2 foram definidos como condição necessária ao diagnóstico de delirium. A necessidade da presença do critério 3 ou 4 foi baseada na opinião de especialistas e na prática clínica. Os cinco outros critérios não foram incluídos no algoritmo, pois não aumentaram a sensibilidade ou especificidade do CAM (Tabela 1).




A validação foi feita através da comparação do CAM, aplicado por geriatras, com a avaliação do psiquiatra baseada no DSM-III. As avaliações tiveram um intervalo máximo de 6h entre elas. O estudo foi feito em dois hospitais, ambos com pacientes idosos acima de 65 anos.

O CAM mostrou-se, portanto, com alta sensibilidade (94-100%), alta especificidade (90-95%) e alta concordância inter observador. Devido ao seu alto valor preditivo negativo (90-100%), o CAM configura-se como teste útil na detecção de delirium, particularmente em grupos de pessoas que estão sob risco de desenvolvimento dessa síndrome, a exemplo dos pacientes idosos hospitalizados e pacientes cirúrgicos. Como sua taxa de falso-positivo é de 10%, recomenda-se que pacientes diagnosticados com delirium pelo CAM sejam submetidos à avaliação mais completa, com objetivo de confirmar o diagnóstico.

Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

O uso de ferramentas de avaliação de delirium na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma prática relativamente recente. Em 2001, o CAM foi aplicado em pacientes de UTI cirúrgica que não estavam em ventilação mecânica (VM) por Marcantonio et al.(4), demonstrando que a prevenção do delirium evitava um desfecho desfavorável. Entretanto, é frequente os pacientes da UTI necessitarem de VM e, portanto, o CAM não seria a ferramenta ideal pois depende da interação médico-paciente, com verbalização.

Como forma de contornar este problema, Hart et al.(5,6) estudaram o uso de instrumentos de avaliação de atenção e memória visual – entre outros componentes cognitivos – em pacientes em VM, o chamado Teste Cognitivo para Delirium. Utilizando-se da ferramenta de reconhecimento de figuras do teste cognitivo, Ely et al.(7) idealizaram uma nova forma de se avaliar os pacientes em UTI com o CAM. Além de utilizar o teste das figuras para avaliar a atenção dos pacientes, também foi feito uso das perguntas dicotômicas padronizadas utilizadas no Teste Cognitivo para Delirium como forma de avaliar o pensamento desorganizado.

Atualmente escalas de sedação, como a Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) e a Riker Sedation-Agitation Scale (SAS), têm se mostrado efetivas para avaliar o nível de consciência do paciente, mostrando-se boas formas objetivas de avaliação. Estudo publicado em 2012 mostrou boa correlação de concordância entre elas (k = 0,93) e concluiu que ambas podem ser usadas atreladas com o CAM-ICU para o diagnóstico de delirium.(8)

No estudo original de validação do CAM-ICU, a amostra final foi composta de 38 pacientes. Nos três subgrupos nos quais se pensava que haveria maior desafio (pacientes com mais de 65 anos, intubados ou com suspeita de demência), o CAM-ICU teve alta especificidade, sensibilidade e concordância interobservador (Tabela 2). Assim, por estas razões e pelo fato de ser um teste de fácil aplicação e durar 2 a 3 minutos, o CAM-ICU se mostrou uma ferramenta útil à prática da UTI, podendo ser aplicado em pacientes sedados (RASS ≥ -3) e em VM.

O CAM-ICU, inicialmente validado em inglês, já foi traduzido em mais de 15 idiomas – como italiano, francês e russo –, mas não foi validado em todas eles.(9)


CAM-ICU FLOWSHEET


O CAM-ICU Flowsheet surge a partir do CAM-ICU, com o propósito de reduzir o tempo de aplicação da ferramenta de detecção de delirium. A redução do tempo de aplicação se faz a partir da inversão da ordem das característica 3 (pensamento desorganizado) e 4 (alteração do nível de consciência) do CAM-ICU (Figura 1). A reorganização dessa sequência lógica decorre de evidências de que há maior prevalência de alteração de nível de consciência – apresentando maior taxa de especificidade(3) – do que de pensamento desorganizado em pacientes com delirium. Dessa forma, a maioria dos pacientes pode ser diagnosticada com delirium ainda na característica 3, sendo necessária a avaliação da característica 4 em apenas uma minoria dos pacientes.


Figura 01. CAM-ICU Flowsheet. Extraído do site. https://www.icudelirium.org/medical-professionals/downloads/resource-language-translations

Seu primeiro estudo de validação foi realizado em alemão(10), envolvendo 54 pacientes de uma UTI cirúrgica, sendo aplicado por dois avaliadores e comparado ao padrão-ouro DSM-IV. Nesse estudo, o CAM-ICU Flowsheet apresentou sensibilidade de 88 e 92% e especificidade de 100% para ambos os avaliadores. Demonstrou, também, que a característica 4 raramente era necessária ao diagnóstico – dos 25 pacientes que foram diagnosticados com delirium, em apenas 7 deles fez-se necessária a avaliação da característica 4 do CAM-ICU Flowsheet para o estabelecimento do diagnóstico.

O CAM-ICU Flowsheet também foi validado em português, juntamente com a validação do CAM-ICU, através de um estudo multicêntrico com a participação de 119 pacientes em 4 UTIs de 3 cidades brasileiras.(9) No estudo, o CAM-ICU e o CAM-ICU Flowsheet apresentaram as mesmas taxas de sensibilidade e especificidade (72,5% 96,2%, respectivamente), demonstrando concordância de 98,32% com coeficiente kappa de 0,96.(9)

LIMITAÇÕES DO CAM-ICU

Como ferramenta de detecção, o CAM-ICU se apresenta como uma ferramenta dicotômica, ou seja, o diagnóstico é dado como a presença ou ausência de delirium. Dessa forma, há perda de sensibilidade na detecção de delirium subsindrômico – que pode ser identificado com o uso do Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC), uma vez que esse checklist apresenta graduação de pontuação.

Associadamente, não permite a estratificação do delirium em seus espectros (hipoativo, hiperativo ou misto) ou em graduação de sintomas, como leves, moderados ou graves. Para determinação dos subtipos do delirium, pode-se utilizar a escala de RASS, com identificação do espectro hipoativo nos pacientes com RASS entre -1 e -3; espectro hiperativo, nos pacientes com RASS entre +1 e +4; e espectro misto, nos pacientes com variação entre os dois subtipos anteriores ou que apresentem nível normal de atividade psicomotora (RASS 0), mesmo com alterações da atenção e da percepção.(1)

Outra limitação da escala decorre da utilização da entrevista como método de avaliação, dependendo, por conseguinte, da cooperação do paciente. Pacientes que se recusam a seguir as orientações do entrevistador ou que, por motivos quaisquer, não respondem ao exame com a seriedade necessária podem gerar resultado falso-positivo.

PERGUNTAS FREQUENTES

De acordo com manual de treinamento proposto por Ely et al.,(11) levantamos, em seguida, algumas das perguntas mais frequentes em relação à aplicação do CAM-ICU, trazendo seus respectivos esclarecimentos.

1) Como definir o estado mental basal do paciente? Através do prontuário, entrevista com a família e profissionais de saúde que assistiram o paciente em outro momento. Sabe-se que pacientes podem ter seu estado mental basal alterado devido a causas como acidente vascular encefálico (AVE), portanto, deve ser considerado o estado mental basal após o incidente.

2) Devo realizar o teste das figuras com todos os pacientes? Deve-se utilizar primeiro o teste vocal (“SAVEAHAART” ou “8 1 7 5 1 4 1 1 3 6”). Caso o paciente não acerte e você acredite que ele não compreendeu o teste, mas possa não ter desatenção, recomenda-se o uso do teste das figuras. Sugerimos também realizá-lo sempre que o paciente acertar todas as letras no teste vocal e considere desatento se errar no teste das figuras.

3) Se o paciente acertar todas as perguntas dicotômicas, devo realizar o teste do comando? Sim, é importante que se realize as duas etapas, pois o paciente pode ter acertado as perguntas aleatoriamente.

4) Não foi possível determinar delirium pelo CAM-ICU, mas o paciente aparenta estar tendo delirium. O que faço? Deve-se utilizar o DSM-5 em casos de dúvida em que o CAM-ICU não demonstrou que o paciente está em delirium.

REFERÊNCIAS

1. American Psychiatric Association. Transtornos Neurocognitivos In: American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5 rd ed. Porto Alegre: Artmed; 2014: 596-602

2. Flaherty JH, Yue J, Rudolph JL. Dissecting Delirium. Clin Geriatr Med 2017; 33(3): 393-413.

3. Inouye SK, Van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990 Dec 15;113(12):941–948.

4. Marcantonio ER, Goldman L, Mangione CM, Ludwig LE, Muraca B, Haslauer CM, et al. A clinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery. JAMA. 1994 Jan 12;271(2):134–139.

5. Hart RP, Best AM, Sessler CN, Levenson JL. Abbreviated cognitive test for delirium. J Psychosom Res. 1997 Oct;43(4):417–423.

6. Hart RP, Levenson JL, Sessler CN, Best AM, Schwartz SM, Rutherford LE. Validation of a cognitive test for delirium in medical ICU patients. Psychosomatics. 37(6):533-546.

7. Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus R, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Critical Care Medicine. 2001 Jul;29(7):1370–1379.

8. Khan B a, Guzman O, Campbell NL, Walroth T, Tricker JL, Hui SL, et al. Comparison and agreement between the Richmond Agitation-Sedation Scale and the Riker Sedation-Agitation Scale in evaluating patients’ eligibility for delirium assessment in the ICU. Chest. 2012 Jul;142(1):48–54.

9. Gusmao-Flores D, Salluh JIF, Dal-Pizzol F, Ritter C, Tomasi CD, Lima MASD de, et al. The validity and reliability of the Portuguese versions of three tools used to diagnose delirium in critically ill patients. Clinics. 2011 Jan;66(11):1917–1922.

10. Guenther U, Popp J, Koecher L, Muders T, Wrigge H, Ely EW, et al. Validity and reliability of the CAM-ICU Flowsheet to diagnose delirium in surgical ICU patients. J Crit Care. 2010 Mar;25(1):144–151.

11. ICU Delirium and Cognitive Impairment Study Group. http://www.icudelirium.org. Accessed December 8, 2019.





CAM (Confusion Assessment Method) y CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit)

Dimitri Gusmao-Flores. Profesor permanente del Programa de Postgrado en Medicina y Salud, Facultad de Medicina de Bahía, UFBA, Salvador, Bahía, Brasil.

Tássia Nery Faustino. Profesor del curso de Enfermería en la Universidad Estatal de Bahía, Brasil.

Traducción para el español: Roberta Castro y Cinthya Lecor

Puntos clave:

1. CAM y CAM-ICU son herramientas de alta precisión y fáciles de aplicar por profesionales capacitados para detectar el delirium en pacientes hospitalizados en general y en pacientes críticos, respectivamente.

2. El CAM-ICU Flowsheet emerge de CAM-ICU para reducir el tiempo de aplicación de la escala, presentando las mismas tasas de sensibilidad y especificidad.

El delirium se puede definir como un estado confusional agudo, de curso fluctuante, caracterizado por un trastorno de la conciencia y la cognición, asociado con la falta de atención, lo que refleja una manifestación de disfunción cerebral [1]. La incidencia del delirium varía ampliamente, según la herramienta utilizada para su detección y la población estudiada [2]. Dos de estas herramientas serán mejor discutidas en esta revisión: el Método de Evaluación de Confusión (Confusion Assessment Method – CAM) y el Método de Evaluación de Confusión para la Unidad de Cuidados Intensivos (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit – CAM-ICU).

Confusion Assessment Method (CAM)

Debido a la necesidad de una herramienta de evaluación del delirium que pueda ser aplicada con precisión y rapidez por profesionales no psiquiátricos, Inouye et al. [3] desarrollaron y validaron el CAM.

Con base en la revisión de la literatura y el consenso entre los expertos, identificaron nueve características clínicas que se entendieron como importantes en el diagnóstico de delirium,

se eliminaron del Manual diagnóstico y estadístico de enfermedades mentales (DSM-III): 1. instalación aguda / curso flotante, 2. falta de atención, 3. pensamiento desorganizado, 4. cambio en el nivel de conciencia, 5. desorientación, 6. déficit de memoria, 7. alteración perceptiva, 8. cambio en la actividad psicomotora y 9. alteración del ciclo sueño-vigilia.

De estos, los criterios 1 y 2 se definieron como una condición necesaria para el diagnóstico de delirium. La necesidad de la presencia del criterio 3 o 4 se basó en la opinión de expertos y la práctica clínica. Los otros cinco criterios no se incluyeron en el algoritmo, ya que no aumentaron la sensibilidad o especificidad del CAM (Tabla 1).




La validación se realizó comparando el CAM, aplicado por geriatras, con la evaluación del psiquiatra basada en el DSM-III. Las evaluaciones tuvieron un intervalo máximo de 6 horas entre ellas. El estudio se realizó en dos hospitales, ambos con pacientes de edad avanzada mayores de 65 años.

Por lo tanto, se demostró que el CAM tiene una alta sensibilidad (94-100%), una alta especificidad (90-95%) y un alto acuerdo interobservador. Debido a su alto valor predictivo negativo (90-100%), el CAM es una prueba útil para detectar el delirium, particularmente en grupos de personas con riesgo de desarrollar este síndrome, como pacientes ancianos hospitalizados y pacientes quirúrgicos. Como su tasa de falsos positivos es del 10%, se recomienda que los pacientes diagnosticados con delirium por CAM se sometan a una evaluación más completa, para confirmar el diagnóstico.

Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

El uso de herramientas para evaluar el delirium en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es una práctica relativamente reciente. En 2001, Marcantonio et al. [4] aplicaron CAM a pacientes de UCI quirúrgica que no estaban en ventilación mecánica (VM), demostrando que la prevención del delirium previno un resultado desfavorable. Sin embargo, los pacientes de la UCI a menudo necesitan VM y, por lo tanto, el CAM no sería la herramienta ideal porque depende de la interacción médico-paciente, con la verbalización.

Como una forma de solucionar este problema, Hart et al. [5, 6] estudiaron el uso de instrumentos para evaluar la atención y la memoria visual, entre otros componentes cognitivos, en pacientes con VM, la llamada Prueba Cognitiva para Delirium. Usando la herramienta de reconocimiento de figura de prueba cognitiva, Ely et al. [7] idearon una nueva forma de evaluar a los pacientes de UCI con CAM. Además de utilizar la prueba de figura para evaluar la atención de los pacientes, las preguntas dicotómicas estandarizadas utilizadas en la Prueba cognitiva para el delirium también se usaron como una forma de evaluar el pensamiento desorganizado. Actualmente, las escalas de sedación, como la Escala de agitación-sedación de Richmond (Richmond Agitation-Sedation Scale – RASS) y la Escala de agitación-sedación de Riker Riker (Sedation-Agitation Scale – SAS), han demostrado ser efectivas para evaluar el nivel de conciencia del paciente, mostrando buenas formas objetivas de evaluación. Un estudio publicado en 2012 mostró una buena correlación de acuerdo entre ellos (k = 0,93) y concluyó que ambos pueden usarse junto con CAM-UCI para el diagnóstico de delirium.

En el estudio original de validación CAM-UCI, la muestra final estaba compuesta por 38 pacientes. En los tres subgrupos en los que se pensaba que habría un desafío mayor (pacientes mayores de 65 años, intubados o con sospecha de demencia), el CAM-ICU tenía una alta especificidad, sensibilidad y concordancia interobservador (Tabla 2). Por lo tanto, por estas razones y porque es una prueba fácil de aplicar que dura de 2 a 3 minutos, CAM-ICU ha demostrado ser una herramienta útil para la práctica de la UCI, y puede aplicarse a pacientes sedados (RASS ≥ -3) y en VM.

CAM-ICU, inicialmente validado en inglés, ya se ha traducido a más de 15 idiomas, como italiano, francés y ruso, pero no se ha validado en todos ellos [9].


CAM-ICU FLOWSHEET

El CAM-ICU Flowsheet proviene de CAM-ICU, con el propósito de reducir el tiempo de aplicación de la herramienta de detección de delirium. La reducción en el tiempo de aplicación se realiza invirtiendo el orden de las características 3 (pensamiento desorganizado) y 4 (alteración del nivel de conciencia) del CAM-ICU (figura 1). La reorganización de esta secuencia lógica se deriva de la evidencia de que existe una mayor prevalencia de cambios en el nivel de consciência con mayor tasa de especificidad [3], que el pensamiento desorganizado en pacientes con delirium. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes pueden ser diagnosticados con delirium con la característica 3, requieriendo la evaluación de la característica 4 en solo una minoría de pacientes.


Figura 01. CAM-ICU Flowsheet. https://www.icudelirium.org/medical-professionals/downloads/resource-language-translations


Su primer estudio de validación se realizó en alemán, [10] con 54 pacientes de una UCI quirúrgica, aplicado por dos evaluadores y comparado con el estándar de oro DSM-IV. En este estudio, el diagrama de flujo CAM-ICU mostró una sensibilidad del 88 y 92% y una especificidad del 100% para ambos evaluadores. También demostró que la característica 4 rara vez era necesaria para el diagnóstico: de los 25 pacientes que fueron diagnosticados con delirium, en solo 7 de ellos fue necesario evaluar la característica 4 del diagrama de flujo CAM-ICU para establecer el diagnóstico.

La hoja de flujo CAM-ICU también fue validada en portugués, junto con la validación del CAM-ICU, a través de un estudio multicéntrico con la participación de 119 pacientes en 4 UCI en 3 ciudades brasileñas [9]. En el estudio, el diagrama de flujo CAM-ICU y CAM-ICU presentó las mismas tasas de sensibilidad y especificidad (72.5% 96.2%, respectivamente), demostrando un acuerdo de 98.32% con un coeficiente kappa de 0.96 [9].

LIMITACIONES DEL CAM-ICU

Como herramienta de detección, el CAM-ICU se presenta como una herramienta dicotómica, es decir, el diagnóstico se da como la presencia o ausencia de delirium. Por lo tanto, hay una pérdida de sensibilidad en la detección del delirium subsindrómico, que puede identificarse con el uso de Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC), ya que esta lista de verificación presenta una puntuación.

En asociación, no permite la estratificación del delirium en sus espectros (hipoactivo, hiperactivo o mixto) o en la clasificación de síntomas, como leve, moderado o severo. Para determinar los subtipos de delirium, se puede usar la escala RASS, con identificación del espectro hipoactivo en pacientes con RASS entre -1 y -3; espectro hiperactivo, en pacientes con RASS entre +1 y +4; y espectro mixto, en pacientes con variación entre los dos subtipos anteriores o que tienen un nivel normal de actividad psicomotora (RASS 0), incluso con cambios en la atención y la percepción.

Otra limitación de la escala resulta del uso de la entrevista como método de evaluación, por lo tanto, depende de la cooperación del paciente. Los pacientes que se niegan a seguir las pautas del entrevistador o que, por cualquier motivo, no responden al examen con la seriedad necesaria pueden generar resultados falsos positivos.

PREGUNTAS FRECUENTES

De acuerdo con el manual de capacitación propuesto por Ely et al. [11], planteamos algunas de las preguntas más frecuentes en relación con la aplicación de CAM-ICU, aportando sus respectivas aclaraciones.

1) ¿Cómo definir el estado mental basal del paciente? A través de registros médicos, entrevistas con familiares y profesionales de la salud que ayudaron al paciente en otro momento. Se sabe que los pacientes pueden tener alterado su estado mental basal debido a causas como un accidente cerebrovascular, por lo tanto, se debe considerar el estado mental basal después del incidente.

2) ¿Tengo que probar las cifras con todos los pacientes? La prueba vocal (“SAVEAHAART” o “8 1 7 5 1 4 1 1 3 6”) debe usarse primero. Si el paciente no lo hace bien y usted cree que no entendió la prueba, pero puede no estar desatento, se recomienda el uso de la prueba de las figuras. También sugerimos hacerlo siempre que el paciente obtenga todas las letras correctas en la prueba vocal y considere desatento si se salta la prueba de las figuras.

3) Si el paciente responde todas las preguntas dicotómicas, ¿debo realizar la prueba de comando? Sí, es importante llevar a cabo ambos pasos, ya que el paciente puede haber respondido las preguntas al azar.

4) No fue posible determinar el delirium mediante el CAM-ICU, pero el paciente parece estar experimentando delirium. ¿Qué hago? El DSM-5 debe usarse en casos de duda en los que la UCI-CAM no ha demostrado que el paciente esté en delirium.



REFERENCIAS

1. American Psychiatric Association. Transtornos Neurocognitivos In: American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5 rd ed. Porto Alegre: Artmed; 2014: 596-602

2. Flaherty JH, Yue J, Rudolph JL. Dissecting Delirium. Clin Geriatr Med 2017; 33(3): 393-413.

3. Inouye SK, Van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990 Dec 15;113(12):941–948.

4. Marcantonio ER, Goldman L, Mangione CM, Ludwig LE, Muraca B, Haslauer CM, et al. A clinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery. JAMA. 1994 Jan 12;271(2):134–139.

5. Hart RP, Best AM, Sessler CN, Levenson JL. Abbreviated cognitive test for delirium. J Psychosom Res. 1997 Oct;43(4):417–423.

6. Hart RP, Levenson JL, Sessler CN, Best AM, Schwartz SM, Rutherford LE. Validation of a cognitive test for delirium in medical ICU patients. Psychosomatics. 37(6):533-546.

7. Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus R, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Critical Care Medicine. 2001 Jul;29(7):1370–1379.

8. Khan B a, Guzman O, Campbell NL, Walroth T, Tricker JL, Hui SL, et al. Comparison and agreement between the Richmond Agitation-Sedation Scale and the Riker Sedation-Agitation Scale in evaluating patients’ eligibility for delirium assessment in the ICU. Chest. 2012 Jul;142(1):48–54.

9. Gusmao-Flores D, Salluh JIF, Dal-Pizzol F, Ritter C, Tomasi CD, Lima MASD de, et al. The validity and reliability of the Portuguese versions of three tools used to diagnose delirium in critically ill patients. Clinics. 2011 Jan;66(11):1917–1922.

10. Guenther U, Popp J, Koecher L, Muders T, Wrigge H, Ely EW, et al. Validity and reliability of the CAM-ICU Flowsheet to diagnose delirium in surgical ICU patients. J Crit Care. 2010 Mar;25(1):144–151.

11. ICU Delirium and Cognitive Impairment Study Group. http://www.icudelirium.org. Accessed December 8, 2019.

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